De gångna veckorna har varit historiska för den svenska sjukvården. Efter den oerhört snabba mobiliseringen av kärnverksamheten och återprofessionaliseringen av sjukvården kan det vara ett ypperligt tillfälle att för all framtid renodla vår verksamhet och skala bort det som inte behövs. Det skriver Magnus Fovaeus, docent, universitetssjukhusöverläkare, verksamhetsområde urologi, Sahlgrenska, i en debattartikel.

• 22 april 2020
• 0
• Detta är en debattartikel – innehållet speglar skribentens åsikter, inte Sjukhusläkarens.

Jag tog studenten vid Katedralskolan i Lund 1981 och började läsa medicin. Det är snart 40 år sedan. Sedan dess har jag varit läkare i den svenska offentliga sjukvården, i olika delar av landet, på stora och små sjukhus. Jag har visserligen bott och arbetat i USA och Canada i perioder men i stort sett har jag hela mitt vuxna liv upplevt svensk sjukvård inifrån, från 80-tal till 20-tal. Den politiska och administrativa förvaltningen av denna sjukvård har upplevts problematisk, och det har inte spelat någon roll om ledarskapet kommit från vänster eller höger.

Det är för många lätt att ta tillfället i akt och använda aktuell pandemi och brister i sjukvården som ett slagträ mot sina politiska motståndare. Men inget parti som suttit i regeringsställning de senaste trettio åren kan svära sig fri från ansvar för utvecklingen.

‪Sjukvårdens styrning har hittills gjort det meningslöst att kasta pengar på problem som brist på IVA-platser eller vårdköer. De äts upp av verklighetsfrånvända administrativa projekt, lager på lager av mellanchefer, digitalisering/AI, uppgradering av misslyckade IT-system och konsulter. De systemfel som ses i Sverige finns överallt i regioner och landsting styrda av vitt skilda politiska ideologier. De som nu försöker ta politiska poänger gör sig skyldiga till en mycket grov förenkling av ett komplext problem.

De systemfel som ses i Sverige finns överallt i regioner och landsting styrda av vitt skilda politiska ideologier.

Jag vill försäkra att sjukvården faktiskt inte var bättre förr – i alla fall inte om man var sjuk. På 40-år har man gjort rejäla medicinska framsteg som kommer alla till del med ny kunskap, bättre och säkrare teknologi och läkemedel. Vår arbetsgivarorganisation (SKR) hävdar ofta att det är den framgångsrika högteknologiska vården i kombination med förändrad demografi (fler äldre) som är den oundvikliga orsaken till sjukvårdens ökade kostnader. Ofta är dock förnuftigt resursutnyttjande viktigare än mer resurser. I sjukvården påverkar organisation och ledning tyvärr ofta på onödigt kostnadsdrivande sätt.

Problemen uppstår i stora organisationer, där det ofta finns krafter som från centrala positioner och med ringa insikt om specifika verksamheter initierar och vidmakthåller sådant som låter bra men som på många håll underminerar kärnverksamheten. Man sysslar gärna med visioner, certifieringar och värdegrunder och annat som låter bra. Kritiken från kärnverksamheten hålls borta genom en växande administration, vilken fungerar som en krockkudde mellan professionerna och ledningen. Det paradoxala är också att stordrift och centralisering av sjukvård aldrig lönar sig ekonomiskt. Ju större organisation desto större läckage av pengar till icke-värdeskapande tramsverksamheter.

I sjukvården gör man chefs­karriär och hamnar i en administrativ logik, där policyer, planer och powerpoint ersätter kunskap om verksamheten. Lojalitet med ledning och karriärshänsyn tar lätt överhanden, man tar ofta beslut utan förståelse för verksamhetens komplexitet. Istället verkar man falla för lockelsen att imitera vinstdrivande företag genom att ha en mångfald av kommunikatörer och varumärkesstrateger, bygga stora, dyra sjukhusbyggnader och iscensätta fantasifulla omorganisationsprojekt. Det varierar mellan delar av landet och olika regioner men det finns exempel på att utbildningsnivån på ledarskapet i den offentliga kunskapsorganisationen är omvänt proportionell till var i linjeorganisationen man befinner sig (med politisk nämnd överst o docenter på golvet).

Makten i dag drivs genom byråkrati, som leder till produktion av alltmer texter, algoritmer, lagar och förordningar. Mycket är motsägelsefullt och knappast användbart i praktiskt arbete. Projekt utan mätbara effekter tar enorma resurser från kärnverksamheterna. Projekten håller inte bara byråkraterna sysselsatta utan tar även mycket av den övriga personalens tid i anspråk.

Standardiserade vårdförlopp, SVF, har blivit ännu en icke-evidensbaserad styrårgärd som resulterat i att stödverksamhet svällt på bekostnad av kärnverksamhet. I och med att varje patient är unik och bör bedömas individuellt så går det oftast inte att tillämpa metoder från industrin inom sjukvården eftersom vården är mer komplex. För mig som cancerspecialist är SVF det största svenska fiaskot sen Poltava. På fyra år har ledtider inte förbättrats ett dugg av algoritmer och dyr administrativ överbyggnad. Dessutom undanträngning av allvarliga benigna diagnoser. SVF är inget annat än ett kostsamt experiment som sannolikt inte hade blivit av utan statens stora stimulansbidrag.

Det finns en övertro på digitalisering, ­dokumentation, rutiner och riktlinjer. Professionalism i sjukvården har däremot varit under attack sedan 1990-talet. Dokumentation har prioriterats framför handling och utförande. Det har varit viktigare att följa algoritmen än att agera rätt i situationen. Vid felbedömningar har det viktigaste varit att skriva om ett PM eller optimera ett patientflöde – inte att förbättra läkare eller sjuksköterskors kunskap och omdöme. Resultatet har blivit exponentiell tillväxt av administration.

Digitaliserings/AI-projekt dränerar den riktiga sjukvården på enorma summor och är en del av den administrativa händelsehorisonten – den byråkratiska överbyggnaden som växer sig så massiv att inget kan undgå dess gravitation. Personal och resurser sugs in utan att någonsin kunna återvända.

Professionalism i sjukvården har däremot varit under attack sedan 1990-talet. Dokumentation har prioriterats framför handling och utförande.

Vi har sett en kronisk oförmåga hos politik och ledningar att göra begränsningar av utbud och rättvis horisontell prioritering. Om alla i Sverige alltid ska få allt kommer kostnaderna att skena. Sjukvården måste få styras av behov, inte av efterfrågan. Prioritering och begränsning av utbud kräver ett bevarat samhällskontrakt och en tydlig ledning. När detta inte finns, så kommer inte heller professionella grupper att ta sitt ansvar. Marknaden ser möjligheter att tillmötesgå krav på tillgänglighet och skapar märkliga hybrider av sjukvård, såsom fristående digitala tjänster som inte samordnas med övrig sjukvård. De fristående nättjänsterna, populära hos de allra friskaste, blir ett uttryck för samhällets fixering vid omedelbar behovstillfredsställelse.

Samtidigt är det grovt onyanserat att påstå att privat sjukvård utarmar den offentliga. Nästan alla andra länder med väl fungerande kostnadseffektiv sjukvård utan köer och hela befolkningen försäkrad har en blandning av privat och offentlig vård. Privat småskalig sjukvård är inte sällan bättre och effektivare, INTE på grund av vinstintresse, utan genom att medarbetarnas behov av autonomi, utveckling och sammanhang bättre tas tillvara.

Detsamma gäller faktiskt också småskalig offentlig sjukvård innan autonomin utarmas genom centralisering och effektivisering, vilket oftast resulterar i sämre vård till ökade kostnader. Effektivisering av sjukvård innebär nästan alltid medveten försämring. Arbete som har värde genom mänsklig närvaro kan endast utföras marginellt snabbare utan kvalitetsförlust.

De gångna veckorna har varit historiska för den svenska sjukvården. Coronakrisen skiljer stora från små, och ord från handling. Den oerhört snabba mobiliseringen av kärnverksamheten har ofta drivits av enskilda kollegor utanför den ordinarie beslutsorganisationen. Trots det allvarliga läget och stundtals monumentala arbetsbördan har återprofessionaliseringen av sjukvården givit en arbetsglädje som nästan känns lite skamlig.

När administrationen inte längre tillåts äta upp all tid får läkare och annan personal arbeta med det de är utbildade för. Det blir tydligt vad som verkligen behövs göras och vad som mest är i vägen för agerande och omdöme.

Kris och möjlighet måste vara den mest utslitna av alla floskler. Men den aktuella pandemin kan vara ett ypperligt tillfälle att renodla vår verksamhet och skala bort det som inte behövs.