Krönika: PATIENTSÄKERHET

Patientsäkerhet – straffande eller stödjande?

"Med tanke på hur mycket kunskap det finns om patientsäkerhet, så kan man undra varför ingen efterfrågar den. Kanske skall jag skriva en avvikelserapport?", skriver Stella Cizinsky i en krönika.

Kanske kan man dela upp människor i hur de ser på avvikelser – eller snarare hur man skall hantera avvikelser. I vår överkomplicerade och tekniskt övervakade värld, så har vi en allt mindre tolerans för verklighetens brist på perfektion. Tryggheten finns inte längre i vår religion, i våra familjeband och i vår egen erfarenhet – eller i vår tro på samhällsfunktionernas rättvisa och stabilitet. Istället har vi förflyttat vår önskan om det styrbara, förutsägbara och riskminimerande utanför den mänskliga sfären. Det är mängden av data och aggregerad information som skall rädda oss. Vi skall samla siffror, skriva rapporter och granska journaler digitalt. Med rätt AI, Artificiell Intelligens, så skall vi få kontroll över alla utfall. Det handlar bara om att hitta den perfekta processen, och sedan se till att alla människor anpassar sig till den och gör allt enligt processens befallande krav.

Vi öppnade våra hjärtan för invandring. Vi fick in människor, vilka var som människor brukar vara – en del goda, en del onda, många med svåra trauman och med stort behov av stöd och ledning för att kunna anpassas till en helt annan kultur. Vi valde att tro att saker skulle ordna sig utan alltför mycket personliga insatser. Stödet till invandrarna gjordes skenbart strukturerat och med omfattande byråkrati, vilken fick ersätta närvaro och omdöme hos förståndiga människor. Man ville inte lyssna på de som varnade för problem – det gick inte heller att hitta någon att adressera som ansvarig. Det gick oftast bra, men inte alltid. Så ser komplexa samtidshistoriska förlopp ut i dagens västerländska samhällen.

Nu skall vi rätta till problemen genom hårdare övervakning och rättsliga åtgärder. Det kan gå. Men det kan också gå mindre bra. Det finns en hel del erfarenheter från andra länder som tampats med organiserad kriminalitet och utanförskap. Fokus på straff ger sällan bra resultat. Åtminstone inte om det inte parallellt sker stora förändringar i förebyggande insatser.

Patientsäkerhet och hantering av migration har en del gemensamt. Vi kan utgå från att processen ”patientsäkerhet” kan styras, att alla är lika och har samma behov, att siffror är kvalitetssäkrade, att ingen vill annat än gott och att alla önskar samma utfall. Vi kan alltså skapa de stora apparaterna för kontroll och flöden, skriva riktlinjerna långt från verkligheten och sedan övervaka alla fel. Och straffa alla som inte följer tropp.

Det är i denna värld som en döende cancersjuk människa kan få sepsisdiagnos och när patienten dör, så görs en anmälan om att ”sepsisprocessen inte har följts”. Stella Cizinsky

I denna sköna nya värld, så kan alla människor gå in i samma diagnosstyrda processer. Man behöver då inte bry sig om att cirka en tiondel av alla diagnoser är fel och att patienten genomgår – eller medarbetarna driver – processen utan att korrigeras. Människor blir friska eller dör även med fel diagnos.

Vi kan också utgå från att alla sjuka människor är lika. Avvikelser i form av multisjuklighet innebär inget egentligt problem, eftersom vi kommer att korrigera det genom mer prover, mer röntgen och mer konsulter. Sen kan vi dosera läkemedel, operera och skicka hem enligt den perfekta processen.

Slutligen kan vi standardisera medarbetaren. Det går förstås inte att få alla att bli perfekta, men vi kan åtminstone bestämma vilken nivå som är lägst tolererbara. Utbildningen blir sedan fokuserad på att lära folk var de hittar rätt algoritm och hur de kan följa den snabbast. Eftersom algoritmerna alltid är förenklande, så uppstår ofta krockar mellan algoritmer och då vet man inte vad man skall göra. Det är då man också börjar fråga varandra – mer konsulter skickas, mer undersökningar görs. Besluten dokumenteras främst genom att man radar upp namnen och titlarna på alla som varit med i processen på olika sätt. Blir det fel, så har man åtminstone sett till att sprida ansvaret på en mer amorf massa av multidisciplinära konferenser eller skylla på bedömningen från en annan specialitet.

Det är i denna värld som en döende cancersjuk människa kan få sepsisdiagnos och när patienten dör, så görs en anmälan om att ”sepsisprocessen inte har följts”.  Det är också i denna värld som en svårt dement patient kan falla i en sjukvårdskorridor och sedan dö efter en timme, med sannolikhet i cirkulationskollaps – men sedan få diagnosen av hjärnblödning och då skall man också anmäla patientskada. Mycket sjuka och gamla människor genomgår meningslösa diagnostiska processer för att alla är rädda för klander. Ekoremisser skickas inför sövning för en palliativ ERCP på en ikterisk patient med terminal gallgångscancer.

Vad driver allt detta? Givetvis mänsklig svaghet – och en hel del av det som kallas för funktionell dumhet. Stella Cizinsky

Vi skriver hundratusentals avvikelserapporter årligen. Klassificerar och hanterar dem snabbast möjligt, ser till att de processas genom avvikelsesystemet med minsta möjliga grus i maskineriet, eftersom det är processen ”Patientsäkerhet” som skall mätas och vara väloljad. Erfarenhet, medicinsk kompetens och omdöme får då stryka på foten. Många sysslar med detta – merparten utan klinisk förankring och med alltför liten förståelse för svårigheterna i medicinskt komplicerade handläggningar. Juridifieringen inom både regionernas hantering och tillsynsmyndigheterna har tagit överhanden.

Vad driver allt detta? Givetvis mänsklig svaghet – och en hel del av det som kallas för funktionell dumhet. Det handlar om många saker: Önskan om det perfekta och trygga. Brist på ifrågasättande av det givna. Egna positioner som kan äventyras om byråkratin minskar. Tron på systemets ofelbarhet. Likgiltighet, opportunism, intellektuell lättja och följsamhet.
Det blir inte bra. Inom alla personalkategorier och positioner blir folk alltmer stressade. I byråkratiska Grottekvarnen är vi alla slavar. Rädslan för att göra fel driver överdiagnostik och överbehandling.

Målet är att skriva särskilt många avvikelserapporter, eftersom man mäter patientsäkerhetskulturen genom antalet rapporter – i sig en fullständigt absurd slutsats som saknar all evidens. Men regioner skapar uppmuntringsmekanismer i form av tårta till årets ”Avvikelserapportör” (den som skrivit flest) eller skapande av ”Avvikelsespelet” som med fördel kan spelas av 4-6 personer och lär oss truismer om varför man skall skriva avvikelser. När systemet slår ner på enskilda, så kan det vara godtyckligt och drivas av att man önskar testa en process eller driva en förbättring. Klassiskt tänkande inom den juridiska världen – vi tar detta till Högsta domstolen så vi får ett prejudikat. För den som drabbas betyder det ett år av oro och känsla av skuld och skam – och inte sällan ren orättvisa.

Med tanke på hur mycket kunskap det finns om patientsäkerhet, så kan man undra varför ingen efterfrågar den. Kanske skall jag skriva en avvikelserapport? Stella Cizinsky

Men det finns en annan väg. Forskning inom patientsäkerhet visar att kunskap, gott samarbete, tillit till ledning och varandra, god kontinuitet – och arbetssätt som kan anpassas till situation och krav – leder till bättre utfall i patientsäkerhet och kvalitet. Inte oväntat utmärks dessa verksamheter av mindre omsättning av personal, hög läkarnärvaro i akutsjukvården, tid för utbildning, trivsel, motivation och arbetsglädje. Högre kompetens och mindre omsättning i den verksamhetsnära ledningen är också av betydelse.

När avvikelser inträffar, så är dessa verksamheter också snabba på att identifiera och agera för att minimera patientskada, ta hand om de medarbetare som känner skuld och rädsla över sitt misstag – och på sikt låta hela organisationen lära av misstagen. Med tanke på hur mycket kunskap det finns om patientsäkerhet, så kan man undra varför ingen efterfrågar den. Kanske skall jag skriva en avvikelserapport?

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2022-05

Beläggningsgrader – överfullt på många kliniker år efter år / Informationsdriven vård i Halland / Offentlig vård möter privat aktör / Krönika: Hårdare klimat får tystnaden att växa / Pensionen – vad innebär förändringar i avtalet? / Hallå Där – Professor Ann Hellström

Prenumerera