”Skilj på Kloka kliniska val och prioriteringar”
Behoven och efterfrågan ökar samtidigt som resurserna är begränsade. Barbro Krevers är forskare och medarbetare vid Prioriteringscentrum i Linköping. Hon möter fler och fler från hälso- och sjukvården som vill ha hjälp med prioriteringar. Hur kan fördelning av resurser göras efter behov på ett rättvist sätt?
Nästa år förväntas Sveriges regioner gå med 24 miljarder i underskott. Gapet mellan resurser, behov och efterfrågan i hälso- och sjukvården ökar. Enligt beräkningar från SKR kommer det gapet ytterligare att öka till cirka 200 miljarder 2035.
Frågan om prioriteringar i vården är som alltid högaktuell.
– När vi arrangerade den nationella prioriteringskonferensen i höstas hade vi nästan dubbelt så många deltagare än tidigare. Det är ett väldigt högt tryck på alla nivåer i hälso- och sjukvården, särskilt när det gäller frågan om hur vi ska fördela våra resurser i förhållande till de behov som man uppfattar finns, och de högt ställda förväntningar och krav som också finns. För att kunna hantera det behövs en öppenhet om hälso- och sjukvårdens villkor, medvetna prioriteringar och ransoneringar, säger Barbro Krevers.
Hon är biträdande professor vid Linköpings universitet och docent i utvärdering och hälsoekonomi. Hennes forskning är inriktad på vårdens kvalitet och prioriteringar. Sedan många år är hon medarbetare vid Prioriteringscentrum i Linköping och är medförfattare till en rad rapporter och publikationer som handlar om modeller med verktyg och processer för prioriteringsarbeten.
– Sedan 1997 har vi en etisk plattform med etiska principer som är integrerade i hälso- och sjukvårdslagstiftningen och den ska vägleda vid beslut om prioriteringar. Det har absolut skett framsteg men än finns det mycket kvar att göra.
Frågor om prioriteringar är komplexa och väcker svåra värderingsfrågor. Det kan exempelvis handla om hur man ska se på livsförlängande behandling, hur man ska hantera nya dyra läkemedel för olika sjukdomsgrupper – inte minst för sällsynta tillstånd och inom cancerområdet. Men det kan också handla om vårdprocesser.
Staten har sedan länge satsat miljontals kronor på standardiserade vårdförlopp (SVF) inom cancer. Inom ramen för kunskapsstyrningen gick staten även in med medel för satsningar på personcentrerade sammanhållna vårdförlopp (PSV) inom ett 30-tal medicinska områden. I höstas upphörde dock det statliga stödet för PSV och nu är det upp till landets regioner att ansvara för såväl finansiering som implementering.
– Det finns en stor oro för det här ute i regionerna. Faran är att det sker oreflekterade prioriteringar och att de patienter som omfattas av PSV går direkt in i en gräddfil i sjukvården, utan att man väger in vårdbehov för andra grupper som kanske borde vara högre prioriterade. Det kan leda till en väldigt olycklig utveckling som inte är i linje med de etiska principerna och hälso- och sjukvårdslagen, säger Barbro Krevers.
Även under pandemin dök det upp diskussioner kring biologisk ålder och vilka som skulle ha tillgång till respirator vid allvarlig kris.
– Det blev en märklig diskussion och det var snubblande nära att det började handla om ålder. Helst skulle man ju önska att ingen hade tagit upp den där frågan om biologisk ålder eftersom det är väldigt svårt att visa vad är det för något.
– Människovärdesprincipen som är den tyngst vägande principen i vården får inte diskriminera eller särbehandla människor utifrån personliga egenskaper som ålder eller funktion i samhället. Människor ska inte behöva oroa sig för det, det är viktigt för att upprätthålla förtroendet för hälso- och sjukvården.
De två andra principerna, menar Barbro Krevers, ger också ett bra stöd för hur vården bör agera.
– Behovs-solidaritetsprincipen säger att de med störst behov ska få mer av vårdens resurser. Och kostnadseffektivitetsprincipen, att det ska finnas en rimlig balans mellan den nytta som en åtgärd kan ge och den kostnad den har och då måste även åtgärders risker vägas in.
Det finns en stor oro för det här ute i regionerna. Barbro Krevers, biträdande professor vid Linköpings universitet
Kunskapen om vad prioriteringar handlar om behöver öka, menar hon. I dag arbetar många regioner med införandet av kloka kliniska val i sjukvården. Syftet är att identifiera och utmönstra åtgärder i vården som saknar patientnytta. Initiativet är lovvärt, men det är viktigt, menar Barbro Krevers, att skilja på kloka kliniska val och prioriteringar.
– Att komma fram till vilken nytta och kostnadseffektivitet som åtgärder har utgör en viktig del i prioriteringsarbetet. Men då olika vårdbehov och inte bara åtgärder ska vägas mot varandra i prioritering och resursfördelning, då måste även hälsotillståndets svårighetsgrad vägas in, i linje med behovs- och solidaritetsprincipen.
Hon menar också att det finns missuppfattningar kring begreppen ransoneringar och effektiviseringar.
– Ransonering innebär att resurser minskas och innebär alltid en besparing. Hälso- och sjukvården måste ofta använda olika ransoneringsmetoder för att fördela de begränsade resurserna. Effektivisering innebär att de resurser som används ger ett högre värde i förhållande till använda resurser. Det är dock inte säkert att det leder till en besparing utan det kan tvärtom öka kostnaderna.
Hälso- och sjukvård är ett bra exempel, menar hon, på att stora effektiviseringar har gjorts. Numera kan vården förebygga och åtgärda sjukdomar och skador på ett mer effektivt sätt än tidigare. Samtidigt har denna utveckling också inneburit ökade kostnader.
– Värdet i förbättrad hälsa och livskvalitet som många har fått, har hittills ansetts vara värt dessa kostnader.
Det finns mycket kunskap om hur man kan arbeta med prioriteringar i regioner och kommuner. Prioriteringscentrum har publicerat en rad rapporter som beskriver modeller, processer och verktyg för resursfördelning vid prioriteringsarbete. Under förra året publicerades två rapporter med modeller för horisontell prioritering i hälso- och sjukvården, samt för prioriteringsarbete i kommuner.
– Vi ser en ökande efterfrågan, det är många som vill ha stöttning och hjälp. Men vi är en begränsad resurs och även vi måste prioritera. Kan vi utveckla kunskap tillsammans med andra inom ett område där vi inte varit inne på tidigare, till exempel en viss typ av vårdverksamhet eller en viss fråga, då prioriterar vi det framför något vi redan har gjort mycket av och där kanske redan finns en hel del dokumentation, säger Barbro Krevers.
