• 21 december 2006
• 6
• Detta är en debattartikel – innehållet speglar skribentens åsikter, inte Sjukhusläkarens.

ECMO-behandling ges som en sista utväg till sviktande intensivvårdspatienter med svår akut lungsjukdom då all annan medicinsk behandling och tillgängliga intensivvårdsinsatser inte räcker till. Patienter i alla åldrar behandlas, från neonatala spädbarn till 70-åringar.Palle Palmér och Inger Mossberg är stolta över den kompetens de kan erbjuda. Men samtidigt känner de sig mer och mer uppgivna och frustrerade. De senaste årens besparingskrav och anställnings- och investeringsstopp sätter käppar i hjulen för verksamheten.

– Vi får ingen arbetsro och kan satsa på den utveckling som krävs. Idag sker ständiga avbrott som försvårar verksamheten och som dränerar oss på kraft och energi, säger Palle Palmér.

Den nya arbetstidslagen, menar han, kommer att slå hårt mot verksamheten som ska klara en dygnet runt-bevakning på en begränsad personalstyrka.

– Det här ställer till enorma problem för oss. Idag är vi fyra verksamma läkare, för att klara de nya direktiven skulle vi behöva vara minst nio läkare.

I dagsläget ser jag inte hur vi ska klara det, alternativet blir att vi måste stänga. Min bedömning är att vi då riskerar att förlora minst 35 till 40 patienter på grund av att de inte kan få den livräddande behandling de behöver, säger Palle Palmér.

Rekryteringen av läkare tar tid. Det är en långsam process på minst ett år, menar han.

– Det är annonser, intervjuer med sökanden, sedan ska en kommitté bedöma behörigheten, därefter ska tjänsten offentliggöras på landstingshuset i fem veckor, sedan följer en flera månader lång inskolning.

– Vi har hamnat i ett moment-22, för att kunna betala avskrivningarna på investeringarna måste vi börja sälja av inredningen, hela den här administrativa delen tar så mycket energi och tid från det vi är bra på, säger Palle Palmér.

Både han och Inger Mossberg är trots alla hinder, tacksamma över att få arbeta med något de brinner för. Uppskattande teckningar från barn och brev från vuxna som överlevt tack vare ECMO-behandling, motiverar dem att fortsätta.

Den svenska kunskapen och kompetensen vid ECMO-centret på Astrid Lindgrens barnsjukhus är internationellt efterfrågad. Vid sidan av utbildningar och föreläsningar för svensk sjukvårdspersonal, har Palle Palmér under hösten varit i Kina för att hjälpa till att etablera ett ECMO-centrum i Shanghai, en internationell stad med 19 miljoner invånare.

– Det finns en kinesisk professor i Shanghai, Bo Sun, som samarbetar med svenska sjukhuskliniker för att utveckla en sjukvård i toppklass och här ingår ECMO-behandling, säger Palle Palmér.

Förkortningen står för Extra Corporeal Membran Oxygenering. Det innebär i korthet att man pumpar patientens blod i ett avancerat slangsystem kopplat till en modifierad hjärt-lungmaskin som syresätter blodet och tar bort koldioxiden. Hjärt-lungmaskinen består i huvudsak av en pump och en konstgjord lunga, oxygenator.

”Fantastisk upplevelse”

– Tänk dig att du har ett nyfött barn som är kall och grå i ansiktet och på väg att dö. Bara en kort stund senare när du kopplat barnet till den modifierade hjärt-lungmaskinen så återfår det färgen och du har ett varm och rosigt barn framför dig. Varje gång det sker är det en fantastisk upplevelse, säger chefsjuksköterskan Inger Mossberg.

Tillsammans med Palle Palmér och de övriga i teamet lever hon i ”ECMO-världen”.

– Vi ingår ett internationellt nätverk som består av 111 centra i världen. Vi arbetar med en förhållandevis smal och tekniskt avancerad behandlingsmetod som räddar många liv varje år, säger Palle Palmér.

Föreläsning väckte intresset

Hans intresse väcktes under en föreläsning av barnkirurgen Björn Frenckner i början av 80-talet.
Frenckner hade varit i USA och tagit del av en ny metod som kunde rädda i livet på svårt sjuka och sviktande intensivvårdspatienter.

Palle Palmér insåg möjligheterna och startade en experimentell utveckling av metoden i källaren på St Görans barnsjukhus.

– För mig startade det hela ur en förtvivlan. Vid den tiden förlorade vi många patienter på grund av att vi inte hade en bra metod. Det enda som fanns till hands var respiratorer som inte räckte till för att hjälpa patienter med lung- och cirkulationssvikt. Både jag och Björn blev enormt entusiastiska medan många av våra kollegor tyckte att det var för komplicerat och kostsamt, säger Palle Palmér.

Trots dåliga resurser och skeptiska kollegor bestämde de sig för att satsa både tid och pengar för att anamma den amerikanska metoden.

För 800 kronor köpte de en gris, en kostnad som de betalade ur egen ficka. Från USA skickades oxygenatorer och från thorax fick de begagnade slangar och kanyler.

– Det fanns många fallgropar innan vi kunde pröva metoden på människa. I mitten på 80-talet var det bara ett 80-tal patienter i världen som hade behandlats, idag har cirka 33 000 patienter fått ECMO-behandling, säger Palle Palmér.

Vägen har varit lång och mödosam. Utvecklingen av metoden har krävt ett passionerat engagemang med långa arbetsveckor och en ständig jourberedskap. Men arbetet har givit resultat. I dag är det svenska ECMO-centrat världsledande när det gäller livräddande behandling.

Den internationella sammanslutningen för ECMO-vård, ELSO, publicerar regelbundet statistik över behandlingsresultat från de 111 ECMO-centren runt om i världen. Den senaste statistiken för 2005 visar att överlevnaden vid det svenska centret ligger klart över det internationella genomsnittet.

För nyfödda är överlevnaden 94 procent, för barn upp till 18 år 91 procent och för vuxna 77 procent. Det internationella genomsnittet för de tre patientkategorierna är 68, 56 respektive 47 procent.
ECMO-centret har en ständig beredskap att åka iväg och hämta sviktande intensivvårdspatienter som är i akut behov av ECMO-behandling. Med hjälp av flyg, ambulans och helikopter kan teamet snabbt vara på plats för att starta ECMO-behandling och sedan transportera patienten till Stockholm.

Hälften av alla ECMO-patienter som vårdas på Astrid Lindgren är transporterade från olika sjukhus i Sverige, Norden, Storbritannien och Wales.

I vilka situationer ringer man efter ECMO-teamet?

– När man gjort allt som krävts i form av olika intensivvårdsinsatser och syresättningsgraden trots det sjunker till cirka 80 procent, då kallar man på oss, säger Palle Palmér.

ECMO-behandlingen botar ingen patient, menar han, men man vinner tid så att patienterna har en chans att själva läka och återhämta sig.

Centret använder även i ökande omfattning datortomografi som ett diagnostiskt hjälpmedel då patienten inte blir bättre, eller i samband med kirurgi vid exempelvis blödningskomplikationer.

För att minska riskerna vid plötsliga haverier och andra incidenter får personalen även regelbunden träning var femte vecka.

– Det är inte maskinen i sig utan människorna runt omkring som är avgörande om behandlingen kommer att lyckas. Det krävs gedigen kunskap och kompetens och en enorm vana för att hantera maskinen. I allt vi gör finns en riskanalys. Om en oxygenator på maskinen skulle gå sönder har vi cirka 20 sekunder på oss att åtgärda problemet, annars riskerar vi att förlora patienten. Och det får bara inte hända, säger Palle Palmér.

Även om ECMO-behandling omfattar ett stort inslag av teknisk avancerad utrustning, handlar ett lyckat resultat till 80 procent om psykologi och till 20 procent om teknologi, menar Palle Palmér.

– Det handlar om att ha tålamod och tillit. Många avbryter behandlingen efter 30 dagar eftersom de inte sett en uns av förbättring. Men våra erfarenheter visar att står man bara ut och envist fortsätter så kan det plötsligt ske en förbättring. Vi har behandlingstider på 42 upp till 56 dagar med lyckat resultat i hälften av fallen, säger Palle Palmér.

Det finns flera förklaringar till att det svenska centrat hamnar i topp i den internationella statistikligan, menar Inger Mossberg.

– Vi har ett välutbildat team av undersköterskor, sjuksköterskor och läkare som arbetar tvärprofessionellt med tydliga prioriteringar och mål. Vi har personal som står vid patientens sida dygnet runt och det finns alltid en ECMO-läkare i närheten som kan tillkallas akut.
En av de viktigaste förklaringarna till de fina överlevnadsresultaten, menar Palle Palmér och Inger Mossberg, är att man vid centret strävar efter att hålla patienterna vakna så långt det är möjligt under ECMO-behandlingen.

– Vi har sett fördelarna med att hålla patienterna vakna, så snart man söver en patient riskerar man att försämra tillståndet. Det handlar om att se och leva med den enskilde patienten och värna om patientens integritet. Det försöker vi göra på många olika sätt, säger Inger Mossberg.