Stor tveksamhet mot standardiserade riktlinjer för sjukskrivningar
Det är några av de frågor som Marie-Louise Östensson, överläkare och specialist i rehabiliteringsmedicin vid Danderyds sjukhus, tycker har tappats bort i debatten.Runt om i landet pågår ett febrilt arbete med att utarbeta sjukskrivningsrekommendationer för ett 70-tal diagnoser. De fyra första riktlinjerna är klara. Det handlar om sjukskrivning efter operation för gallstensbesvär, åderbråck, akut blindtarmsinflammation och bukväggsbråck. Nästa diagnos på tur är astma.
– Vi har 47 specialister inom 21 olika specialiteter utvalda av Läkaresällskapets sektioner som är intresserade av försäkringsmedicinska frågor och som tror på värdet av riktlinjer som ett stöd i sjukskrivningsprocessen, säger Jan Larsson, sociolog och Socialstyrelsens projektledare för arbetet.
Bakgrunden till utarbetandet av nya riktlinjer var ursprungligen en överenskommelse mellan staten och Landstingsförbundet om åtgärder för att minska sjukfrånvaron och utveckla en välfungerande sjukskrivningsprocess. Två oberoende utredningar tillsattes och slutsatsen blev densamma; sjukvården främjar långa sjukskrivningar.
Den viktigaste orsaken till de långa sjukskrivningstiderna, enligt utredarna, är ett ledningsproblem; många chefer lämnar över hela ansvaret för komplicerade frågor kring sjukskrivningsprocessen till enskilda läkare.
Ensamma ska de balansera mellan olika roller som ofta är motstridiga; å ena sidan ska de företräda patienten, å andra ska de vara medicinskt sakkunniga och förse försäkringskassan med ett beslutsunderlag som handlar om en bedömning av patientens arbetsoförmåga. Många läkare upplever också att de felaktigt får fungera som grindvakter i ett dåligt fungerande sjukvårdssystem.
– Förhoppningen är att riktlinjerna ska fungera som ett professionellt stöd för sjukskrivande läkare i sjukskrivningsprocessen, men också som en utgångspunkt för diskussioner med patienter och kollegor, säger Jan Larsson.
Syftet, menar han är att åstadkomma en mer precis och homogen sjukskrivningsmodell.
Idag råder stora regionala skillnader i sjukskrivningsmönster som inte kan motiveras utifrån medicinska skäl, menar Jan Larsson.
– Nästan varje sjukskrivningsdiagnos som man hittar i Försäkringskassans register över avslutade sjukdomsfall 2005, innehåller ofattbart långa sjukskrivningstider. Ta lumbago som ett exempel, mediantiden för sjukskrivning är 434 dagar. Det är extremt länge, särskilt mot bakgrund av den kunskap som finns idag som visar att rörelse och lagom belastning är den bästa behandlingen vid ryggskott, säger Jan Larsson.
Ett annat exempel, menar han, är hjärtåkommor. Jämförelser visar att svenska patienter med hjärtåkomma har en klart längre sjukskrivningstid jämfört med utländska patienter.
– Det finns undersökningar som visar att läkare i många fall sjukskriver patienter trots att de inte tycker att det är den bästa behandlingen. Det strider i många fall mot den enskilde läkarens integritet och professionella uppfattning om vad som är rimligt, säger Jan Larsson.
Alla vinner på att det finns enhetliga riktlinjer, menar han, inte minst tjänstemännen på Försäkringskassan som får bättre möjligheter att förstå läkares bedömningar.
En av inspiratörerna till de svenska riktlinjerna är amerikanen Presley Reed. Han har i två tegelstenstjocka verk samlat de amerikanska riktlinjerna för sjukskrivning, The Medical Disability Advisor, MDA.
– Men MDA är mer omfattande och mer otymplig än vad vi hoppas att det svenska beslutsstödet ska bli. Det finns också stora skillnader, bland annat på grund av att den svenska statistiken inte inkluderar sjukskrivningsfall kortare än 14 dagar, säger Jan Larsson.
Det återstår omfattande arbete innan de svenska riktlinjerna är klara. Många frågor finns kvar att besvara: Hur gör man med de komplicerade och multifaktoriella sjukdomsfallen? Och vilka är möjligheterna att göra avsteg från riktlinjerna?
De fyra första sjukskrivningsrekommendationerna som hittills har presenterats är tämligen okontroversiella, menar Marie-Louise Östensson, överläkare i rehabiliteringsmedicin vid Danderyds sjukhus.
– Det är bra att diskussioner kring sjukskrivning förs upp på agendan och jag tror säkert att riktlinjerna kommer att vara ett bra stöd när det gäller relativt okomplicerade fall som till exempel frakturer. Men jag är mer tveksam när det gäller tunga patienter som drabbats av stroke eller av traumatiska hjärnskador.
– Det krävs ofta relativt långa sjukskrivningstider, i många fall emot patientens vilja som gärna vill komma snabbt tillbaka i arbete, men där jag som läkare tvingas bromsa patienten, säger Marie-Louise Östensson.
Patienter med långvarig smärta är en annan grupp som hon menar riskerar att falla mellan stolarna i den nya sjukskrivningsmodellen.
Fara med riktlinjerna
Faran med nya riktlinjerna är att de ensidigt inriktar sig på symtom utan att se till hela människan. Vad gör man med patienter som lever under stark press och som får problem med smärta på grund av en alltför påfrestande livssituation?
För att kunna möta patienten i sin smärta krävs en helhetssyn där både kroppsliga och själsliga aspekter tas med i behandlingen, menar Marie-Louise Östensson.
– Den aspekten har man inte tagit med i de nya riktlinjerna. Risken är att vi får ett stelbent system utan holistisk hänsyn till patienten. Jag är också orolig för att samarbetet med Försäkringskassan kommer att försvåras på grund av att man inte kommer att godkänna avsteg ifrån riktlinjerna, säger Marie-Louise Östensson.
Orimligt stort ansvar på den enskilde läkaren
Det faller ett orimligt stort ansvar på en läkares axlar att komma till rätta med de långa sjukskrivningstiderna, menar Sven Abrahamsson, överläkare i handkirurgi samt verksamhetschef vid Handkirurgiska kliniken, Universitetssjukhuset MAS i Malmö.
– Den medicinska biten i sjukskrivningarna kan vi hantera, men det stora problemet är att hantera den psykosocioekonomiska problematiken.
Skälet till att vi har olika sjukskrivningsmönster i landet handlar mer om attityder och politiska beslut som gäller ersättningsnivåer i socialförsäkringarna, än om rent medicinska faktorer, menar han.
– Det är faktorer som vi inte kan påverka. Och här är knappast de nya riktlinjerna något stöd, säger Sven Abrahamsson.
Ett annat problem som han ser med enhetliga riktlinjer är att knappt någon patient hamnar på det snittvärde som anges i sjukskrivningsrekommendationerna.
”Många riskerar att bli utförsäkrade”
– Jag är rädd för att många patienter kommer att hamna i kläm och bli utförsäkrade. Redan nu för vi diskussioner med försäkringskassan som ofta har en helt annan syn än vad vi har på patienters arbetsförmåga. Den polemiken kommer sannolikt att öka med de nya riktlinjerna. Det vi behöver är bättre förutsättningar för rehabilitering och tvärprofessionellt samarbete, säger Sven Abrahamsson.
Att som läkare tillsammans med patienten göra en adekvat bedömning av arbetstyngd är i många fall mycket svårt, menar Tommy Hansson, professor i yrkesortopedi vid Sahlgrenska akademin.
– I diskussionen om nya riktlinjer pratar man alldeles för lite om sjukskrivning som en del i den medicinska behandlingen och att bedömningen åtminstone när det gäller rörelseapparaten, ska göras utifrån läkning och funktion, säger Tommy Hansson.
En studie gjord i Lund av sociologen Antoinette Hetzler visar att sjukskrivningstiden för fotledsfraktur i södra sjukvårdsregionen har fördubblats sedan 1993.
– Och det beror knappast på att fotledsfrakturer läker sämre idag. Nästan alla rörelseorgandiagnoser har orimligt långa sjukskrivningstider och det har visat sig göra mer skada än nytta. När man ska göra en bedömning är det läkning och funktion som är viktigast. Det behöver inte utesluta en holistisk syn. Detta hoppas jag man tar mer hänsyn till än vad som framgår av de nya riktlinjerna, säger Tommy Hansson.
Att arbetsgivaren äntligen prioriterar frågorna kring sjukskrivning är välkommet, menar Margareta Leijon, specialist i allmänmedicin vid Smärt- och Rehabcentrum vid Universitetssjukhuset i Linköping.
– Hittills har vi bara sett ett förslag som rör fyra enkla och okontroversiella diagnoser. Men den stora frågan är hur man använder riktlinjerna när det handlar om smärtproblem från rörelseorganen som inte går att mäta. Där måste man som läkare lita på vad patienten säger, menar Margareta Leijon.
Hon efterlyser ett större fokus på betydelsen av det tvärprofessionella samarbetet i samband med komplicerade sjukskrivningsfall.
– Många gånger kan vi som läkare inte ensamma bedöma funktionsbegränsningar och arbetsförmåga utan behöver hjälp av sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Den aspekten har man inte talat så mycket om i diskussionen kring nya riktlinjer, säger Margareta Leijon.
Även i framtiden kommer man att kunna göra individuella bedömningar, menar projektledaren Jan Larsson. Det ska vara fullt möjligt att göra avsteg från riktlinjerna, förutsättningen är att det finns en klar och tydlig motivering, menar han.
– Förslaget ska lämnas den 22 december. Efter det att riktlinjerna färdigtsällts och sjösatts kommer de att utvärderas och utifrån det ska viktiga korrigeringar och förmodligen revideringar göras. Först på sikt kan man diskutera om riktlinjerna ska få formen av allmänna råd eller föreskrifter, säger Jan Larsson.
