Gotland rustar för framtiden
Redan på 1200-talet skrev läkare epikriser bara ett stenkast från det som idag är Visby lasarett, det lilla sjukhuset på Sveriges största ö. Men utmaningarna är många och skiljer sig från fastlandet. Med en ökad hotbild och det säkerhetspolitiskt utsatta läget hamnar beredskapsfrågorna högst på agendan.
På kvällen den 20 maj attackeras Gotland. I luften singlar ett hundratal fallskärmsjägare ned från luften och landar i hög hastighet på en åker några kilometer öster om Visby. Attacken är en Natoövning med totalt 2 000 soldater från USA, Sverige, Spanien, Italien och Ungern. Gotlands regemente P18 ansvarade för värdlandsstödet till de militära styrkorna.
– Fallskärmsjägarna kommer ju med en mycket högre fart än normalt för att minska risken att bli skjutna på vägen ner. Det hastiga nedslaget ökar risken för ortopediska skador, men under den här övningen var det turligt nog ingen som skadades, säger Veronica Snoder.
Sedan drygt ett år är hon chefläkare med beredskapsansvar. Hon kom till Gotland från Falun 2006 för att slutföra sin ST-tjänstgöring och har sedan dess blivit kvar på ön med sin familj. Hon är dubbelspecialist i internmedicin och reumatologi och arbetar en dag i veckan som kliniker på reumatologmottagningen på Visby lasarett. Under årens lopp har hon erövrat svart bälte i chefskap och axlat ledarrollen för olika verksamheter: internmedicin, kirurgi, ortopedi, röntgen, infektion. Under pandemin var hon även chef för den nybildade pandemienheten.
– Jag har fått en stor systemförståelse av hur sjukvården fungerar på ön. Dessutom tycker jag att det är roligt att leda sjukvård.
Det var i samband med Rysslands ockupation och annektering av Krim 2014 samt de ökade aktiviteterna i Östersjön som fick regeringen att skaka liv i försvaret på Gotland. Så sent som 2018 återuppväcktes regementet P18.
– I den vevan gavs ett uppdrag till regionen tillsammans med länsstyrelsen och Försvarsmakten att se över beredskapsförmågan. När Ryssland sedan inledde en fullskalig invasion av Ukraina 2020 skärptes läget ytterligare och vi blev smärtsamt påminda om vikten av att driva på vårt beredskapsarbete, säger Veronica Snoder.
Visby sjukhus är ett regionsjukhus men är storleksmässigt mer som ett länssjukhus.
– Det som kännetecknar oss är att det breda uppdraget. Den högspecialiserade vården bedrivs i Stockholm, men ibland ställs båt- och flygtrafik in och då måste vi kunna hantera olika situationer. Vi kan inte centralisera verksamheter. Eftersom vi är det enda sjukhuset på ön måste vi kunna hålla verksamheter öppna, trots att vissa områden är jämförelsevis små.
Veronica Snoders huvuduppdrag i dag är att se till att det finns en levande och övergripande beredskapsplan och att sjukvården på Gotland fungerar i kris och krig. Det är många frågor på bordet: hur ska organisationen ska ställas om efter rådande läge, vilka prioriteringar måste göras, vilket beredskapslager krävs, hur ska användningen av kemiska, biologiska, radiologiska och nukleära ämnen hanteras?
– I november testades vår regionala ledningsförmåga att hantera masskadehändelser i samband med den nationella övningen KBÖ24. Scenariot var flera inträffade terrorattentat med många skadade. Det var väldigt lärorikt, men utmaningarna är stora och vi behöver öva mer.
Många lärdomar drogs också av covid-pandemin, menar Veronica Snoder som då var medicinskt ansvarig i sjukhusledningen och höll ihop arbetet.
– Vi lärde oss mycket om försörjningsberedskap, det tog slut på basala saker som munskydd och handsprit. En stor utmaning i händelse av krig är förstås lagerhållningen av exempelvis mat, läkemedel, blod, sjukvårdsartiklar. Vi är en isolerad ö med risk att bli totalt avskuren från omvärlden och är i behov av nationellt samarbete och stöd av myndigheter som Socialstyrelsen.
En annan utmaning under kris-, katastrof- och krigshändelser är kompetensförsörjningen när det gäller att bedriva basal traumavård och traumakirurgi. Opererande kirurgiska specialiteter i Visby fortbildas i krigssjukvård i Linköping och Umeå, men ännu fler behöver utbildas.
– Även andra opererande specialiteter som gynekologer och ögonläkare, och kanske även veterinärer behöver fortbildas.
Visby lasarett har i normala lägen fem IVA-platser. Under pandemin skalades de upp till 15 vårdplatser för covidpatienter. Men hur ser beredskapen ut vid krig eller masskadehändelser med hundratals, kanske flera hundratals skadade?
– Det kan jag tyvärr inte svara på då det är skyddsvärd information, säger Veronica Snoder.
För att beskriva det aktuella säkerhetsläget citerar hon statsminister Ulf Kristersson som uttryckt att Sverige inte är i krig, men det råder heller inte fred. Gotland märker av det spända säkerhetsläget; närvaron av Nato, kabelbrotten i Östersjön, den ryska skuggflottan som hotar säkerheten och orsakar allt större oro. Hotbilden har skärpts.
– Vi märker av ständiga störningar i våra IT- och kommunikationssystem. Arbetet med att utveckla och bygga sjukvårdens beredskapsförmåga stärker även vår vardagssjukvård. Vi får en större robusthet och det är tillfredsställande att se hur beredskapsarbetet ger nytta här och nu.
Varje månad träffar hon regionala beredskapsöverläkare från hela landet i ett nationellt nätverk. Syftet är att diskutera medicinska och organisatoriska beredskapsfrågor och att utbyta råd och erfarenheter.
– Vi synkar ihop oss och får en samsyn i vad vi behöver. Vi kan också sprida goda exempel som vi anpassar till lokala förutsättningar. Det är väldigt värdefullt.
Under Almedalsveckan kommer hon att delta aktivt i seminarier. En av frågorna hon ska diskutera är behovet av det medicinska ledarskapet i kris och krig. Det blev påtagligt tydligt, menar hon, att under covid-pandemin stod den medicinska professionen längst fram och axlade en tung roll.
– Det medicinska ledarskapet är också viktigt i beredskapsarbetet för att kunna fatta viktiga beslut kring prioriteringar och behovet av att anpassa verksamheten och vårdens innehåll i vissa lägen. Flera av våra verksamhetschefer är läkare, vilket är viktigt för att få med det medicinska perspektivet när man ska leda sjukvård, säger Veronica Snoder.
Ett stenkast från lasarettet ligger ”överläkarvillan”. Här bodde tidigare sjukhusets enda överläkare med sin familj. I dag sitter chefssekreterare och sjukvårdsledning här. På andra våningen har verksamhetschef Hjalmar Åselius sitt arbetsrum. Utanför fönstret blommar äppelträd och bara 300 meter längre bort syns ruinen av S:t Görans kyrka från 1200-talet. Intill låg ett hospital där personer med spetälska vårdades fram till mitten av 1500-talet.
– Det är lite hisnande att det redan på 1200-talet satt läkare där och skrev epikriser.
Hospitalet är sedan länge försvunnet, i stället ligger där kyrkogården med gravstenar som påminner om andra sjukdomsutbrott och epidemier som härjat på ön: böldpesten på 1700-talet och koleraepidemin på 1850-talet.
Efter 35 år som läkare i Västervik i Region Kalmar tackade Hjalmar Åselius ja till jobbet som verksamhetschef för internmedicin på Visby lasarett, en otraditionell medicinklinik som separerat infektion och lungmedicin till en egen klinik. Det finns historiska skäl till det, menar Hjalmar.
– När sanatorier och tuberkulos fanns på ön höll man ihop infektion och lunga och den organisationen har levt kvar. Det hade förstås varit mer rationellt att ha en stor och gemensam klinik eftersom det går åt mer resurser för att driva två kliniker med jourlinjer.
Varje dag pendlar Hjalmar till hemmet i Hejnum, en socken cirka 2, 5 mil norr om Visby. Som relativt ny på jobbet ställs Hjalmar inför helt nya utmaningar. Det har bara gått tio månader sedan han tillträdde den nya tjänsten. Mycket är annorlunda, inte minst den informella stämningen och det bredare uppdraget. Den byråkratiska och administrativa överbyggnaden är också mindre, menar han.
– Om man undrar över vem som är ansvarig för olika saker så får man i regel svaret att, det är Katrin eller Pelle. Personer som inte går att hitta i personalkatalogen. Alla känner alla och det finns fördelar med det. Det känns kul att vara här, att göra något nytt och jag är förstås tacksam över möjligheten att få göra något annorlunda i slutet av min karriär.
Gotland är den region i Sverige med flest disponibla vårdplatser i slutenvård: 2, 6 per 1 000 invånare.
– Under större delen av året har vi inom vårt område tillräckligt med vårdplatser. Och vår ambition inför sommaren är att inte minska antalet, men eftersom vi saknar sjuksköterskor behöver vi sannolikt dra ned på sju vårdplatser för geriatriska patienter. Dessa patienter kommer i stället att vårdas på ortopedavdelningen.
Rekryteringen av sjuksköterskor är svår, menar Hjalmar Åselius. Under sommarveckorna när produktionstopparna slår i höjden, är det extra svårt att locka personal. De stora evenemangen som Almedalsveckan driver upp boendepriserna till astronomiska höjder.
– Hyran blir så hög att det knappt är lönt för sjuksköterskor att komma hit och jobba under sommaren. Vi är beroende av hyrsjuksköterskor och tidigare betalade vi för boendekostnader. Det gör vi inte längre på grund av nationella hyrbemanningsavtalet. Men vi skulle behöva minst 5–6 sjuksköterskor till.
Den största utmaningen med att byta jobb för Hjalmar Åselius har varit att lära sig ett nytt journalsystem. På sin förra arbetsplats i Region Kalmar arbetade han med Cosmic. Men på Visby lasarett används sedan 30 år TakeCare. Efter en långdragen process ska Gotland nu ansluta sig till Region Stockholms beslut att införa Cosmic successivt i verksamheterna till 2029.
– Personligen är jag nöjd med beslutet, det är mycket enklare att göra uppdateringar i det nya journalsystemet, säger Hjalmar Åselius.
I samma arbetsrum i överläkarvillan har Axel Looft-Trägårdh sitt skrivbord. Han är tillförordnad verksamhetschef för kirurgi och urologi och kom till Visby lasarett för att göra sin AT och senare även ST i allmän kirurgi. Nu bor han med sin familj i Salthamn, drygt en mil norr om sjukhuset.
– Förutsättningarna här är speciella. Det är en utmaning att i ett jämförelsevis litet format och utan så många subspecialiteter, upprätthålla bredd och kompetens så att vi kan ha hela spannet av kirurgi. Det vi inte har är den högspecialiserade cancerkirurgin.
Varje år besöker cirka en miljon turister Gotland. Det högsta trycket är under vår och sommar. Många kryssningsfartyg med flera tusen passagerare passerar och ankrar strax utanför Visby. Det är i regel utländska passagerare som ofta är äldre och som kan drabbas av akuta sjukdomar och behöver vård på Visby lasarett. Ibland tar det tid att lösa frågor kring transport och kostnader, särskilt när försäkringsbolag är inblandade.
Svenska turister som insjuknar och behöver sjukhusvård flyttas så snart det är möjligt över till hemregionen. Allt för att frigöra vårdplatser.
– På sommaren ställer vi om till ett renodlat akutsjukhus och den planerade verksamheten flyttas fram till efter sommaren. Det gör att vi kan frigöra mycket mer kapacitet till den akuta verksamheten. Förra året var kärvare, men i år har vi ett bättre läge, vilket känns bra, säger Axel Looft-Trägårdh.
Det är stora svängningar i beläggningsgraden under året. Därför är det svårt, menar han, att tala om en genomsnittlig beläggningsgrad på 85 procent i oplanerad vård och 95 procent i planerad vård, som Socialstyrelsen föreslår.
– Beläggningen kan variera mellan 50 och 150 procent. Eftersom vi är isolerade behöver vi ha en annan buffert är vad som krävs på fastlandet. Det som gäller i Stockholm kan inte översättas till Gotland.
De stora utmaningarna för Visby lasarett är som för många andra sjukhus, kompetensförsörjningen. Men att flytta till en ö och att få hela familjen med sig är en särskilt svår utmaning.
– Vi måste skapa en arbetsmiljö som fungerar genom karriären och livet så att man kan jobba kvar även som frånskild småbarnsförälder. Vi befinner oss i ett utsatt läge och vi behöver ha en stabilitet i erfarenhet och kompetens. Den bästa beredskapen är medarbetare som har jobbat länge och som är väl förtrogna med våra beredskaps- och katastrofplaner. Vi varken vill eller kan förlita oss på hyrpersonal, i stället försöker vi bygga en långsiktig rekryteringsmodell för en hållbar kompetensförsörjning. Därför måste vi överutbilda och överanställa. Och det är så klart kostsamt.
Den huvudsakliga rekryteringsvägen, menar Axel, är via underläkare som gillar det breda uppdraget och som stannar och specialiserar sig. Det är decennielånga processer innan en överläkare kan vara på plats.
– Vi har även skapat utbildningstjänster för kirurgsjuksköterskor, en ny karriärväg som vi hoppas och tror ska locka erfarna sjuksköterskor att stanna kvar.
Det är kostsamt att bedriva sjukvård på en isolerad ö. Region Gotland prognostiserar ett underskott på 80 miljoner för hälso- och sjukvården för 2025, det är cirka 3, 5 procent av budgeten. Pontus Gustafsson är sedan februari tillförordnad sjukhuschef i väntan på en ny sjukhusdirektör.
– Det är förstås en utmaning och det märks så till vida att vi får svårare att tillsätta vissa typer av personalkategorier, som undersköterskor och kökspersonal inom vårdnära service.
Den kärva ekonomin påverkar rekryteringen av läkare och sjuksköterskor. Det är inte bara hälso- och sjukvårdsförvaltningen som kämpar med underskott. Det gör även socialförvaltningen och utbildningsförvaltningen på Gotland. Om skolor läggs ned och pendlingsavstånden blir långa för skolbarnen, är det svårare att rekrytera barnfamiljer till ön.
– Vi är sårbara. Och vi kämpar hårt med kompetensförsörjning inom vissa specialiteter som endokrinologi, ögon, gynekologi, anestesi, infektion och öron. Det påverkar arbetsmiljön och arbetsbelastningen.
Jourbemanningen på nätter och helger är ansträngd. Eftersom sjukhusets kliniker är relativt små är det en stor utmaning att schemalägga fungerande jourlinjer i förhållande till rekommendationer.
– Är man läkare på akuten får man vara beredd att jobba hela natten. Och de som jobbar bakjour kan inte räkna med att inte bli störda, men det går inte att jämföra jobbet här med att vara jour på ett större sjukhus på fastlandet. Läkargruppen här vet vad de ger sig in på, säger Pontus Gustafsson.
Återväxten av specialister är avgörande för ett sjukhus som Visby lasarett. Även om rekryteringen av ST-läkare fungerar väl inom vissa områden, som exempelvis kirurgi, har andra områden det svårare.
– Vi har för få ST-tjänster, men det är också kostsamt att finansiera tjänster som kräver långa utbildningsperioder på fastlandet. Små kliniker har också utmaningar med att erbjuda handledning, det finns därför en begränsning i hur många vi kan utbilda.
Om några veckor återgår han som verksamhetschef för kirurgi och urologi. Den 21 juli tillträder Sara Stenius tjänsten som sjukhuschef. I dag arbetar hon som biträdande områdeschef för operation, specialmedicin och akutsjukvård i Region Västmanland.
– Det ser vi fram emot. Som sjukhuschef hamnar man långt från verksamheten. Men jag har fått en bra inblick i förvaltningsfrågor och ett helikopterperspektiv på hur sjukhuset fungerar. Nu känns det kul att ta med mig mina erfarenheter tillbaka till mitt uppdrag som verksamhetschef, säger Pontus Gustafsson.
Regina Göbel, överläkare på ögonkliniken och ordförande för Gotlands läkarförening har arbetat på Visby lasarett sedan 2003. Precis som många andra känner hon oro över det säkerhetspolitiska läget och den ökande hotbilden.
– Det är svårt att bedöma hur stark krisberedskapen verkligen är. Det finns inga givna svar på frågan om hur vi ska kunna skala upp antalet sängplatser i händelse av en masskadesituation eller krig. Jag tycker inte att vi kan vara nöjda med situationen som den är.
Regina Göbel bekräftar bilden av ett sårbart sjukhus i ett utsatt läge: svårigheterna att rekrytera specialister som är beredda att stanna kvar på ön. Oron för att ST-läkare får axla ett för tungt ansvar, särskilt under jourer nattetid och helger. Utlokaliseringar. De skärpta reglerna för dygnsvilan som slår hårt mot ett litet sjukhus i behov av flexibilitet samt det prognostiserade mångmiljonunderskottet som påverkar arbetsmiljön och ökar den redan tunga belastningen på vården.
– Vi behöver en välfungerande sjukvård och infrastruktur för att vi ska lyckas rekrytera och behålla personal. Vem vill bo på ön om vi inte kan upprätthålla en högkvalitativ sjukvård eller hålla våra skolor öppna?
