Krönikor
Optimering in absurdum utplånar säkerhetsmarginaler i vården
"Chefer från kliniska enheter tävlar i att visa hur mycket färre blodprov som tas och vilka besparingar som därmed görs. Det pratas inte alls om hur vi ska mäta hur många diagnoser som försenas och missas och hur mycket extra-arbete det kan resultera i " skriver Sjukhusläkarnas andre vice ordförande Karin Filipsson i denna krönika där hon reflekterar kring utvecklingen under sina 20 år som läkare i regionen.
I en tid när sjukvårdens ekonomiska situation gör sig påmind nästan dagligen i det kliniska arbetet kan jag inte låta bli att reflektera över hur vi har kommit hit och vart vi är på väg. Under mina 20 år som läkare och medarbetare i regionen kan jag konstatera att det har gått från en tid när budget inte alls diskuterades, till en tid när det var bra att dra över budget då den annars minskades till nästa år och alla visste att sjukvården bara blir dyrare med tiden, till nutid då allt handlar om att spara pengar och patientens bästa inte alltid längre är i fokus.
I Skåne ska vi följa Kloka kliniska val och ta förre blodprover. Budskapet lyfts fram minst en gång i månaden på avdelningsmötet. Framtaget i en amerikansk sjukvård handlar detta i sitt ursprung om att göra det bästa för patienten. Att utreda allt är inte alltid det bästa, patienten ska få säga sitt. Att utreda mer och behandla mer kan i USA ge mer pengar i kassan och Kloka kliniska val handlar om att ta beslut baserat på medicinsk grund och inte av ekonomiska skäl för försäkringsbolagens penningpung.
På mitt sjukhus översätts detta till att vi ska ta färre blodprov och göra färre undersökningar som ett led i åtgärder för att dra åt regionens svångrem. Chefer från kliniska enheter tävlar i att visa hur mycket färre blodprov som tas och vilka besparingar som därmed görs. Det pratas inte alls om hur vi ska mäta hur många diagnoser som försenas och missas och hur mycket extra-arbete det kan resultera i. Det som oftast skulle visa sig vara normalt tas bort – men då missar vi ju det som en och annan gång visar sig vara sjukt, det är lättförståelig sannolikhetslära. Dessutom höjs priset per prov när antalet prover minskar, då personal finns och maskiner kostar lika mycket. För att kunna ta bra beslut för varje patient behövs gott om tid i mötet med läkaren. Säg Kloka Kliniska Val till en regionpolitiker i Skåne idag så svarar de säkert att det innebär att vi ska ta färre blodprover. Få känner till ursprunget.
Säg Kloka Kliniska Val till en regionpolitiker i Skåne idag så svarar de säkert att det innebär att vi ska ta färre blodprover
Det finns också mycket fokus på annan ”optimering” av verksamheten för att spara pengar. Det började med vårdplatserna för över 20 år sedan när målet plötsligt sattes för att beläggningsgraden skulle stiga från cirka 70% till 100% för att utnyttja alla sängar. Man gick från att mäta beläggningsgrad för varje dygn till timmar. Sängarna fick inte stå tomma många minuter. Detta ledde till en höggradig brist på vårdplatser med förödande konsekvenser som fortfarande kvarstår, och en beläggningsgrad som hamnade långt över 100%.
Personalen på avdelningarna ville inte jobba kvar på grund av överbelastning och flykten från vården började. Det behöver finnas lediga platser på kvällarna för de patienter som kommer in sent på kvällar, nätter och förmiddagar innan patienterna skrivs ut dagtid. Det är inte värdigt att skriva ut patienter under jourpass mitt i natten för att skapa en ny säng när den behövs. Det behövs luft i systemet för att personalen ska vilja stanna kvar. I efterhand har målvärdet för beläggning justerats, men fortfarande ses via Sjukhusläkarens granskning att patienter dör med anledning av vårdplatsbristen.
Sedan en tid diskuteras nu även vårdens övriga lokaler med målet att minska sjukvårdens ytor för att spara pengar. Nu tittar ledningen på de stolar och rum som står tomma timvis med mål att ta bort det som inte ”behövs”, där behovet definieras utifrån hur lång tid under dygnet de används. I denna diskussion missar man att en ledig stol kan vara extremt funktionell även om den endast används någon timme per dag.
I denna diskussion missar man att en ledig stol kan vara extremt funktionell även om den endast används någon timme per dag
Om den inte finns där den behövs kan en läkare behöva lägga mycket av värdefull arbetstid på att hitta en stol eller gå långa avstånd till den stol som finns. Yngre kollegor och annan personal vet då aldrig säkert var läkaren befinner sig. Konsekvenserna kan bli många och svåra att helt förutse, och kan sällan mätas i efterhand. Frågorna till specialisten kan bli färre med risk för felaktiga beslut, handledning försämras med långvarig effekt på yngre kollegors kunskapsnivå, eller risk för att arbetet som inte kan göras direkt skjuts upp till senare på dagen med längre arbetsdag som följd. Det finns i samhället många teatersalonger och läktare på sportarenor som står tomma dagtid, men de är oundgängliga när de behövs. Att ta bort stolar och skrivbord måste ske i samråd med medarbetare och man måste förvissa sig om likvärdiga förutsättningar för att göra sitt arbete. Så är det inte idag.
Nu ska man även börja mäta beläggningsgrad på mitt dagliga arbete och siktar även här mot upp mot 100%. Med ett nytt verksamhetsplaneringsverktyg ska min arbetstid planeras bättre. Meningen är att alla minuter på arbetsdagen ska fyllas med meningsfull produktion. Tyvärr kan inte många av mina arbetsuppgifter såsom multidisciplinära konferenser, konsultation med kollegor, handledning, undervisning av studenter, personalmöten, hantering av ärenden i 1177, ”icke kvalificerade” telefonsamtal med patienter mm läggas in i detta verktyg. Tid för sådant minimeras av verksamhetsplaneraren som beslutar om hur min dag ska se ut, med minimal möjlighet till egen påverkan. Man tar bort luften i systemet även här.
Man tar bort luften i systemet även här
Jag hoppas att den som beslutat om införandet av ett sådant system i sjukvården har lyssnat på undersköterskan Anna Brandenbergs sommarprat om minutstyrning i hemsjukvården och vilken effekt det kan ha på möte med brukare. Som medarbetare med en av de högsta och längsta akademiska utbildningarna i vårt land med människors liv på mitt ansvar får jag en känsla av avsaknad av tilltro till min kunskap av ledningen. Läkare anses lata och vi kan alltid sträcka oss lite längre. Som facklig representant har jag mer än en gång hört både politiker och chefer låtit påskina att läkare är bortskämda och bara vill ha mer. Läkarförbundets enkäter visar tydligt att läkare jobbar betydligt mer än 40 timmar per vecka. Att alla svåra medicinska beslut om patienternas sjukdomar och liv sedan landar på mitt skrivbord känns inte uppskattat – men å andra sidan försvinner väl säkert snart mitt skrivbord på jobbet så då kanske någon annan också tar dessa svåra beslut?
