– Vi står inför ett paradigmskifte
Nyheter
I september tillträdde han tjänsten som direktör för den strategiska verksamhetsutvecklingen på Karolinska sjukhuset där värdebaserad vård är en viktig del.
Tidigare hjälpte han sjukhuset som anställd konsult på Boston Consulting Group.
Andreas Ringman Uggla tycker inte att definitionen av värdebaserad vård är luddig eller svår.
– Det handlar om att styra vården efter patientrelevanta utfall till samma eller lägre kostnad som i dag. Vi har inte varit så bra på det i svensk sjukvård.
– I många år har man pratat om att vården ska vara patientcentrerad, att det ska finnas en helhetssyn med sammanhållna vårdkedjor och att kvalitet ska vara motorn i svensk hälso- och sjukvård.
Sverige har kommit ganska långt
Sverige har i jämförelse med många andra länder i världen kommit relativt långt i det arbetet, mycket tack vare utvecklingen av kvalitetsregister och införandet av öppna jämförelser. Men vi har en bra bit kvar att gå, menar Anders Ringman Uggla.
– Det finns inga tydliga effektivitetsmått och det finns hela områden som fortfarande är dåligt täckta i öppna jämförelser. De är inte heller tänkta att fungera som ett stöd för patienter att kunna välja vårdgivare, säger Andreas Ringman Uggla.
– För att lyckas styra om till en värdebaserad vård måste man gå ned från kliniknivå till en mer detaljerad patientgruppsnivå, menar Andreas Ringman Uggla. Om man till exempel ska titta på utfallsmått för prostatacancer, måste måtten vara relevanta för patienten. Mortalitet är ett viktigt utfallsmått, men kanske inte det viktigaste eftersom fler dör med sin sjukdom än av sin sjukdom. Mer relevanta mått för patienten kan vara risken att bli inkontinent och att förlora den sexuella förmågan.
Oro för njurar kan vara viktigare än HbA1c
– Ett annat exempel är diabetes. Ett viktigt mått är HbA1c, men för en patient som haft diabetes i många år kan andra mått vara mer relevanta: exempelvis oro för hur njurar och ögon påverkas långsiktigt av sjukdomen.
– Det är kanske viktigt som komplement att mäta exempelvis depression och ångest. Vården behöver engagera och fråga patienterna om vad som är viktigt.
Internationellt pågår ett omfattande arbete inom organisationen ICHOM (International Consortium for Health Outcomes Measurement), för att utveckla internationella standarder för utvärdering av sjukvårdens kvalitet: vilka utfallsmått ska användas och vad ska mätas? Sverige är i högsta grad delaktig i det arbetet.
Många mått refererar till patientsäkerhet
Utfallsmåtten kan struktureras i olika nivåer. Den första nivån handlar om uppnådd eller bevarad hälsostatus, här finns mått som överlevnad och andra indikatorer som visar graden av hälsa, smärta och funktion.
Nästa nivå handlar om återhämtningsprocessen: hur lång tid krävs för återhämtning och för att återgå i normal aktivitet. Hur stor andel drabbas av komplikationer?
– En stor del handlar om det vi ofta refererar till som patientsäkerhet.
Den tredje nivån handlar om hur väl vården lyckas skapa ett hållbart och långsiktigt hälsotillstånd för patienterna.
– Värdebaserat arbete följer en metodik där patientutfallet ständigt omprövar processerna, vilket förhoppningsvis leder till kontinuerliga förbättringar.
Ledningens stöd viktigt
Studier visar att de sjukhus som har förbättrat sig mest, har fått ett starkt stöd från ledningen vad gäller arbetet med kliniska utfall och kvalitetsregister.
I värdebaserad vård förändras patientens roll från att vara en passiv mottagare till att bli en aktiv deltagare som är involverad i sin egen vård. Även professionen får en tydligare och mer aktiv roll, menar Andreas Ringman Uggla.
– Drivkraften bakom värdebaserad vård ligger mer i linje med läkares etiska kompass. Min erfarenhet är att det finns ett gemensamt mönster när man har skapat multidisciplinära och multiprofessionella team kring en patientgrupp. Entusiasmen och engagemanget är stort. Det handlar nog om att de patientrelevanta måtten är enklare att relatera till, än till produktivitetsmåtten. Om man som läkare ser att patienter dör i högre utsträckning och upplever mer smärta och mer oro än tidigare, då vill man som läkare till varje pris vara med och vända den utvecklingen, säger Andreas Ringman Uggla.
För att lyckas implementera värdebaserad vård, måste vården bli bättre på att mäta patientrapporterade utfall (PROM), menar han.
Individer är inte lika
Olika individer har olika behov och uppfattning om vad god vård är. Även symptom som smärta, illamående och ångest är högst individuella och måste ibland fångas med alternativa metoder.
Det som mäts i svenska nationella kvalitetsregister är framförallt komplikationer, överlevnad och symtom (enligt läkare).
Av 100 nationella kvalitetsregister är det bara drygt hälften som rapporterar minst fyra PROM-parametrar: symtom (enligt patienten), aktiviteter i dagliga livet, hälsorelaterad livskvalitet och patientens nöjdhet.
Det är visat, menar Anders Ringman Uggla, att kvalitetsregister som använder PROM ökar patienternas kunskaper och förbättrar kommunikationen mellan läkare, sjuksköterska och patient.
Reumatologin ett bra exempel
Införandet av PROM i exempelvis Svenska Emesis Registret (SER) har exempelvis lett till att riktlinjerna för läkemedelsbehandling mot illamående och kräkningar har förändrats, och en högre grad av kvalitetskontroll har införts.
– Även Svensk Reumatologis kvalitetsregister är ett mycket bra exempel. Du kan år 2014 inte strunta i att fråga efter vilka behov en patient har. Men det betyder inte att vi alltid ska uppfylla dem. Värdebaserad vård innebär att man strävar efter att uppnå optimala patientrelevanta utfall, men i relation till de resurser som krävs.
I våras besökte Andreas Ringman Uggla Martini-kliniken i Tyskland. Kliniken är känd för sitt aktiva arbete med ständiga förbättringar och snabb implementering av nya metoder.
– De har mycket bättre utfallsmått än någon annan i världen för prostatacancer. Framgångsfaktorerna handlar om att de fokuserar på endast en patientgrupp, prostatacancerpatienter, vilket innebär att de blir väldigt skickliga. De har en platt organisation med seniora läkare som har väldefinierade uppgifter och med uppdraget att vara i framkant när det gäller forskning. De har en tillåtande kultur och de mäter utfall noggrant och kontinuerligt. De är transparenta i syfte att dela med sig av misstag och framgångar, vilket sporrar till förbättringar.
Transparens är centralt
Transparens, menar Anders Ringman Uggla är den centrala faktor som snabbast påverkar utfall och motverkar ojämlikhet i vården.
Ett bra exempel är kvalitetsregistret för hjärtinfarkt.
Det råder stora skillnader internationellt när det gäller kliniska resultat och användningen av resurser. När det gäller akut hjärtinfarkt toppar Sverige ligan när det gäller bäst utfall och lägst resursutnyttjande. Såväl vårdtid som dödlighet 30 dagar efter hjärtinfarkt är lägst i Sverige jämfört med bland annat Tyskland, Nederländerna och Storbritannien.
– Med hjälp av hjärtinfarktregistret, intelligent forskning på real-life data och genom transparens kring kopplingen mellan kliniska utfall och processer har man kunnat uppnå fantastiska resultat, säger Andreas Ringman Uggla.
Lång väg kvar
Mycket arbete återstår dock innan vi kan koppla ersättning till mätning av utfall, menar Andreas Ringman Uggla.
– Först måste vi se till att vi har valida och solida utfallsdata och där är vi inte framme än på alla områden. Vi behöver också förstå de patientgrupper som vården tar hand om, deras behov och därefter definiera patientrelevanta utfallsmått.
– Det krävs också en organisation som skapar möjligheter till ett samarbete över professions- och organisationsgränser. Man måste vara noga med att infrastruktur och trygghet kring måtten är på plats först, ersättningssystem måste alltid få komma i andra hand, säger Andreas Ringman Uggla.
FAKTA | Andreas Ringman Uggla
Andreas Ringman Uggla har bred erfarenhet från olika delar av vården.
Han är utbildad läkare vid Karolinska institutet. Han har disputerat i ämnet utvecklingsbiologi, närmare bestämt på sjukdomen kongenitalt diafragmabråck.
Under läkarutbildningen arbetade han som undersköterska och efter examen åkte han till Finland för att arbeta som stafettläkare.
Han har även arbetat på Astrid Lindgrens barnsjukhus och på Karolinska universitetssjukhuset och hade egentligen siktet inställt på att bli specialist i barnkirurgi.
Men för drygt sex år sedan tog han steget över till Boston Consulting Group, ett konsultföretag som grundades 1963 och som i dag finns i 42 länder.
Ett av företagets huvudområden är sjukvård; av företagets nära 6 000 konsulter är cirka 200 utbildade läkare.
Har jag förstått rätt att patientens nivå av oro för njurskador ska påverka hur bra en klinik bedöms kunna behandla diabetes?
Om jag vore diabetiker och ska välja klinik efter en ranking så vill jag inte att en klinik med dåligt resultat ska få lika bra betyg som en bra klinik genom att förstnämnda t.ex. har fler psykologer anställda utan jag vill veta vilken som bäst behandlar mina medicinska besvär, annars blir det missvisande. (det är visserligen överhuvudtaget mycket svårt att ranka rättvisande)