”Vi har en struktur som gör att ansvaret försvinner”
Nyheter
Efter Maciej Zarembas inledning talade Hans Rutberg, professor i patientsäkerhet. Han inledde med att kommentera debatten om DRG och andra ersättningssystem:
– Ekonomiska incitament är bra om det är enkla saker man ska ha utförda, men i en komplex organisation är risken stor att det går fel, och jag avråder från sådana incitament.
Skandalen i Stafford
Hans Rutberg anknöt till Robert Francis rapport om skandalen i sjukhuset i Staffordshire i England, där det under perioden 2005-2008 fanns en överdödlighet som har beräknats till 400-1200 patienter. Omvårdnaden var så bristfällig att patienter svalt, törstade och låg i avföring. Skandalen i Stafford har fått djupa återverkningar i det brittiska samhället och premiärminister David Careron har bett patienter och anhöriga om ursäkt.
– Francis rapport är på 1 200 sidor och har 290 rekommendationer om åtgärder, inte bara till sjukhuset utan väger också in tillsynsorganisationens och NHS (National Health Service) ansvar. Rapporten lyfter fram tre huvudfrågor. Den första var att sjukhusledningens fokus låg på affärsmässiga aspekter och tillgänglghet, inte på patienterna. Trots att det redan fanns tecken på att det fanns för lite personal och brister i kvalitet och patientsäkerhet så drog man ner ännu mer. Även om läkare och sjuksköterskor kunde ha höjt rösten ännu mer fanns det ett antal kritiska rapporter. Men ledningen hade förmåga till selektivt seende och tog bara till sig de positiva delarna.
En organisation utan minne
– En annan fråga där det finns likheter med Sverige är att sjukhuset hade genomgått många omorganisationer. Det blev ”an organisation without a memory” där det inte fanns någon kontinuitet i ledning och förbättringsarbete. Och den tredje faktorn är att det fanns en övertro på egenkontroll. Även i Sverige har vi en liknande inrikning mot egenkontroll i Socialstyrelsens föreskrifter. Visst kan det vara bra men om det finns ett selektivt seende så behöver man kontrollera egenkontrollen.
Den gemensamma nämnaren för alla faktorer är en acceptans för avvikelser, enligt Hans Rutberg.
– Brist på vårdplatser och specialistkompetenta sjuksköterskor blir vår vardag och den lever vi i. Vi ser inte att vi inte har marginaler för att undvika skador och den normen blir till sist accepterad.
Ständiga omorgaisationer
Mikael Rolfs, chef för barnanestesin på Astrid Lindgrens barnsjukhus, fortsatte Hans Rutbergs tankegångar:
– Det finns krav på egenkontroll, men inte på resultatet av den. Den största tyngden ligger på hur vi ska skriva och skicka in avvikelser, inte på hur vi drar slutsatser av dem i verksamheten. Det sker också en utarmning när man byter ut folk hela tiden och utan ett kollektivt minne hamnar man lätt på en lägre nivå än förut.
– Trycket är hårt på att producera och hålla vårdtider. Systemet premierar att man informerar och rapporterar, men det är inte säkert att det leder till patientsäker vård. Vi springer hela tiden vidare till nya omorganisationer utan att hinna utvärdera den organisation vi har.
Bredare tillsyn
Gunilla Hulth Backlund, generaldirektör för Inspektionen för vård och omsorg, återkopplade till diskussionen om incitamentsstrukturer.
– Personligen tror jag att incitamenten har stor betydelse och ytterst kan det påverka patientsäkerheten. Tillsynen i den nya myndigheten breddas något. Vi kommer att ha något fler inspektörer och förväntas vara ute mer, men vi kommer inte att kunna vara överallt. Vi ska inte bara kontrollera systemnivån utan också outcome och kombinera systemnivån med stickprovskontroller och analysverksamhet.
Moderator Thomas Zilling frågade Socialstyrelsens generaldirektör Lars-Erik Holm om Socialstyrelsen inte har mer att sätta in med anledning av de åtta dödsfallen på Skånes universitetssjukhus till följd av brist på vårdplatser.
”Har hanterat Skåne för lamt”
– Jo, vi har hanterat Skåne alldeles för lamt. Vi skulle ha förelagt med viten på ett helt annat sätt, men det har vi inte gjort. Vi har agerat fel där, svarade Lars-Erik Holm.
– Vårdgivarna har en bristande patientsäkerhetskultur. Vi ser brister varje sommar när personalen minskar. Men som ett mantra säger vårdgivarna att patientsäkerheten inte är hotad. Vilka risk- och konsekvensanalyser görs, och hur görs de? Vad händer när vi stänger avdelningar och ökar utlokaliseringar och överbeläggningar? Ett annat mått är avvikelserapporter och Lex Marior. Aldrig ser vi i utredningarna något om hur man återför resultaten till personalen.
Samsyn om överbeläggningar
Lars-Erik Holm betonade att vårdgivaren har det fulla ansvaret för sjukvården.
– Men vem är vårdgivaren? Socialstyrelsen har hela tiden försökt driva att det är politiken som ytterst skapar resurser för vården, även om alla har professionellt ansvar utifrån sin roll.
– År 2008 var det inte någon hit att tala om överbeläggningar. Men vi har ändå arbetat systematiskt med det och har nått en samsyn om att det är den största patientsäkerhetsrisken, precis som läkare och sjuksköterskor sagt i 15 års tid. En framgångsfaktor är att vi har en samsyn med SKL och mäter nu på samma sätt i hela landet.
– Vi kan nu se vilka landsting som hela tiden ligger med överbeläggningar. Semestrar och influensaperioder är ingen överraskning, överbeläggningar följer kalenderårets mönster. Man tar inte personalens oro och signaler till sig, vilket vi som myndighet förväntas göra.
Större kunskapsmängd
Göran Stiernstedt, chef för avdelningen för vård och omsorg, SKL, kommenterade Maciej Zarembas fråga om ansvaret för återbesöket som aldrig blev av.
– Jag har inte problem med att placera ansvaret. Verksamhetschefen måste vara ansvarig, även utan medicinsk kompetens. Jag tycker dessutom att det var ett exempel på dåligt ledarskap.
– Jag startade min läkarkarriär på 70-talet och började varje morgon med att kryssa mellan överbeläggningarna. Det är ingen ny problematik. På den tiden var det budgetstyrning, och den första frågan patienten fick då var alltid ”var bor du?”. Det fanns då två infektionskliniker i Stockholm, Roslagstull och Danderyd. Man fick beröm när man hittade dem som åkt fel, för det var bästa sättet att håla budgeten.
Göran Stiernstedt berörde också frågan om patientansvarig läkare:
– När jag var doktor skrev jag inte måga remisser utan tog hand om det mesta. Men det går inte i dag, för kunskapsmassan är så stor. Det var enklare förr, men jag har ingen aning om vilken kvalitet jag stod för. Systemet är mer komplext i dag.
Beslut saknar subjekt
Maciej Zaremba svarade Göran Stiernstedt att det till synes enkla ansvarsförhållandet kan göras svårare:
– Verksamhetschefen fattade inget beslut om en enskild patient utan om scheman, och försköt proportionerna mellan nybesök och återbesök. Det är vad som faktiskt hände.
– Många beslut saknar subjekt. Töres Theorell skrev nyligen en artikel om att vi kommer att få svårare att veta vad människor egentligen dör av eftersom det görs färre obduktioner. Kan en Staffordskandal ske i Sverige? Ja, och vi kommer kanske inte att upptäcka det. Och detta görs på grund av denna prislista som lastar kostnaderna för obduktionen på den som beställer den. Vem är ansvarig för det?
– Jag vill göra gällande att vi har en hel struktur som gör att ansvarsfrågan försvinner. I Frankrike, Polen eller till och med England skulle huvuden rulla i en sjukvårdsorganisation som råkade ut för åtta dödsfall. Någon måste gå.
Landstingen ett svart hål
Maciej Zaremba kallade landstingen för ”ett svart hål”. 80 procent av belfolkningen kan inte ens svara på vad ett landsting gör, hävdade han.
– En så anonym huvudman blir aldrig utsatt för någon vidare granskning. Ingen behöver ta något politiskt ansvar. Vi har sju typer av ambulanshelikoptrar av fem olika tillverkare. Man måste ha fem gäng som reparerar dessa, de kan inte varandras maskiner. Detta är priset för det regionala självstyret. Det är inte rationellt.
Göran Stiernstedt svarade att han var glad över att Zaremba tog upp helikopterverksamheten, eftersom det nu efter 1,5 års kämpande är på gång en nationell samordning.
– Men jag kanske inte är rätt person att tala med om landstingen. Jag sa på ett seminarium tidigare i veckan att om landsting och kommuner inte klarar ut ansvaret för de mest sjuka äldre så kommer en av dessa nivåer inte att finnas kvar, och det är tydligt vem som försvinner. Det andra jag sagt är att när jag går i pension så ska jag säga vad jag egentligen tycker. Och det är ett halvår kvar nu.
Patientsäkerhetsombud
Första publikfrågan kom från Anna Rask Andersen, huvudskyddsombud för läkarna i Uppsala:
– Socialstyrelsens förändrade arbete har inneburit en revolution, med inspektioner istället för besök. Men jag tycker att ni skulle ta lärdom av Arbetsmiljöverket för inspektionerna. Er inspektion är inte likvärdig över landet. Kolleger till mig har förgäves ringt och försökt få en inspektion.
– Jag är skyddsombud, jag har rättigheter. Om jag kontaktar Arbetsmiljöverket kommer inspektörer ut inom en vecka. Jag kan överklaga inspektionsbeslut. Jag blir stärkt i min uppfattning att det behövs patientsäkerhetsombud som kan kalla på er. Tyvärr får chefsläkare sparken om de blir för jobbiga, det blir även sjukhusdirektören. det behövs patientsäkerhetsombud med rättigheter och makt.
Lars-Erik Holm svarade att patientsäkerhetsombud är en lysande idé.
– Vi och Arbetsmiljöverket har en samsyn om att patientsäkerhetsbrister leder till arbetsmiljörisker. Vi borde vara på plats innan Arbetsmiljöverket, men det är lättare för Arbetsmiljöverket att göra förelägganden utifrån arbetsmiljölagstiftningen än för oss utifrån sjukvårdslagstiftningen.
Mandat saknas
Mikael Rolfs kommenterade:
– Min erfarenhet är att skyddsnäten i vården finns på den lägsta nivån. När besked om en Lex Maria-anmälan landar på mitt bord blir det ofta ohanterligt. Ska vi följa rekommendationerna måste vi bli fler. men det rår jag inte över på min nivå. Ytterst är sjukhusdirektören ansvarig, men han är styrd av landstingens budgetramar. Det är så långa kommunikationsvägar att man nästan inte vet vart man ska ta vägen.
– Ett annat bekymmer är att papper och riktlinjer inte fångar in hur vi faktiskt arbetar, beprövade arbetssätt som faktiskt fungerar. När ny personal kommer in och erfaren personal saknas, går de på riktlinjerna och då brister skyddsnäten som mest.
Civilkurage
Maciej Zaremba kommenterade att patientsäkerheten i mycket hänger på att människor har civilkurage.
– Men det kan kosta på att bråka. det har blivit svårare när det blir affärsenheter. ”Du får inte gå ut offentligt för då skadar du verksamheten.” Det finns ett perverst intresse att dölja hur det är på golvet eftersom man låtsas att det är en affärsdrivande verksamhet. De flesta anmälningar till JO handlar om brott mot yttrndefriehten på jobbet. En doktor i Stockholm fick höra att han fick se sig om efter ett annat jobb om han ställde upp i en sådan här diskussionspanel.
Göran Stiernstedt svarade att han inte gillar system där pengar sätts på enskilda kvalitetsparametrar.
– Jag är rädd för att det korrumperar registren, som är professionens stolthet. Men registren är viktiga instrument för förbättringsarbete.
– Jag tycker att den nya patientsäkerhetslagstiftningen är bra, den försöker ta bort rädslan för bestraffning. men politiker och tjänstemän vill också patienternas bästa. Jag är inte säker på att olika typer av viten är enda sättet att få till det.
Dialogform
Gunilla Hulth Backlund kommenterade:
– Det är riktigt att vi behöver jobba mer i dialogform. Vi kommer att ha tillgång till resultat från tillsyn, vi har anmälningar, Vårdanalys och landstingens egna revisioner Om vi lägger samman bilderna kan vi identifiera och åtgärda de stora problemen.
Lars-Erik Holm höll inte med:
– Det handlar om synsätt. Om man har en vårdgivare som säger ”hoppsan, sex personer dog av överbeläggningar” – kan man ha dialog om detta? Hur länge ska vi vänta på att den största patientsäkerhetsrisken tas på allvar? Jag hörde en politiker i Skåne som sa att ”när jag läste Sjukhusläkaren så skämdes jag”. Denna typ av skador ska vi inte ha. Man kan inte bara säga att personalen klagar och gnäller och driver sin egen agenda. Det handlar om hur vi skapar en god patientsäkerhetskultur, från sjuksköterskor och läkare och upp till politikerna.
Semester på sommaren?
Hans Rutberg frågade om det är rimligt att man under sommaren har ”brist på allt” för att personalen ska ha semester.
– Skulle vi acceptera vikarier på kärnkraftverken på sommaren för att de som kan jobbet har semester? Flyga med nästan färdiga piloter?
Mikael Rolfs svarade:
– Jag känner piloter och faktiskt också en som jobbar på kärnkraftverk. De har också semester på sommaren. Vi går på minimibemanning hela tiden, det gör man inte på kärnkraftverk. Vi har incitament för extrapass och att jobba på sommaren, men vem ska då jobba i höst? Vi ligger hela tiden på marginalen.
Än fler vårdplatser borta i Skåne
Lars Nevander, Läkarförbundet i Mellersta Skåne, berättade att ytterligare 100 vårdplatser skurits ner på Skånes universitetssjukhus sedan de åtta dödsfallen. Det finns nya besparingskrav och inga andra alternativ än att ta bort vårdplatser. Att facken går emot hjälper inte.
– Det råder sparbeting. Skåne har lägst regionskatt och satsar minst på sjukvård i landet. Det Socialstyrelsen säger har ingen effekt. Ni är helt maktlösa och tandlösa mot de ekonomiska argumenten.
Lars-Erik Holm svarade:
– Vi har befogenheter. Jag är kritisk mot hur det handlagts. Vi borde ha förelagt med vite mycket tidigare.
Chefsläkare fångar i systemet
Gunnar Neméth, vice styrelsordförande i Capio, menade att de skarpt styrande ekonomiska incitamenten i huvudsak är ett Stockholmssyndrom.
– Men det är bra att man i pressen tar upp fall där styrsystem styr snett. Det är inte acceptabelt. Men jag är tveksam till att chefläkare ska vara ombudsmän, de blir ofta fångar i systemet.
– När det gäller tillsyn tror jag att man måste vara delvis repressiv i åtgärderna. Vitesbelägg ”uteliggare” (utlokaliseringar) med 50 000 kronor per förekomst så kommer det att minska liksom vårdskadorna. Vitesbelägg överbeläggningar som ett nästa steg. Då kommer det vi kallar för kvalitetsbristkostnader att minska, liksom lidandet för patienterna. Varje klinikchef i Skåne kan skriva utomlänsreemiss och skicka patienter i helikopter dit det finns en vårdplats.
Värfärdsnationalism
Maciej Zaremba ifrågasatte uttlanden om att ”vi har världens bästa sjukvård” och ”vi har världens bästa skola:
– Det är en välfärdsnationalism, och när man är bäst behöver man inte jämföra sig med någon. Sverige har en av Europas längsta köer från cancerdiagnos till behandling. Vi har ett nytt rekord i få vårdplatser per 1000 invånare. Åtta döda i Skåne och inte ens rubriker i kvällspressen. Ni läkare kommer ingen vart utan att ha allmänheten med er och viten riktar sig mot organisationen och inte ”han där, Andersson”. Det personliga ansvaret finns inte.
Läkaren och deckarförfattaren Karin Wahlberg berättade att hon utbildat sig till lärare på 70-talet innan hon så småningom blev läkare.
– Det var svårt att komma in på Lärarhögskolan, vi var stolta över vårt yrke och skolan var stabil med hög kvalitet. Skolan är nu på ett glidande plan utför, är det samma sak som händer med sjukvården nu, och vem tar tag i det?
Orolig för kontrollsamhället
Göran Stiernstedt tyckte att jämförelsen var intessant:
– I skolan har man sänt ut signaler om att man inte litar på medarbetarna. De måste kontrolleras, man litar inte på professionens egen drivkraft. Inspektionen ägnar månader åt att granska listor och kryss i rutor. Det finns en sådan risk i sjukvården också. Jag är orolig för kontrollsamhället.
Gunnar Neméth:
– Vi kan behöva få idéer från andra länder när det gäller ansvarsfrågan. I England åker chefen för vårdkoncernen i fängelse om det händer som hände i Skåne. I Tyskland har man civila rättegångar mot läkare och utkräver ansvar av cheferna.
”Vi tillsätter en utredning”
Lars-Erik Holm sa att vi i Sverige har svårt att hantera situationer där ansvar brister.
– I andra länder avgår man eller avskedas. Här tillsätter vi en utredning. Åtta dödsfall i Skåne är inte tillräckligt för att någon ska avgå. Min erfarenhet är att Socialstyrelsen ofta kommer till samma slutsatser som personalen om var problemet ligger. Ni ser patienten och vi ser patienten. Men var landar det? En fördel med förelägganden är att det lyfter frågan till den högsta nivån.
Göran Stiernstedt höll med om att tillsynen ska följa upp och utkräva ansvar.
– Men man ska inte underskatta komplexiteten. Varför har vi för få specialistsjuksköterskor? Har vi utbildat för få? Inte betalat tillräckliga löner? Min egen uppfattning är att vi sitter kvar i ett ålderdomligt utbildningssystem. Det är inte så lätt att utkräva ansvar för det.
Fult att ta ansvar
Mikael Rolfs höll med om att ansvaret måste bli tydligare:
– I dag är det fult att ta ansvar. Man ska diskutera i grupper, och föra frågor till andra nivåer. Ansvaret måste ligga långt nere i organisationen, men då måste man också ge oss verktyg för det.
Maciej Zaremba avslutade diskussionen
– Apropå skolan så började nedmonteringen med att makthavare spred en misstro mot professionen, det var en typ av hat mot lärare. De var ”svårstyrda” och ”tyckte att de var förmer än andra”. Det är en avprofessionalisering när man förlorar kontrollen över sina egna kvalitetsmått. Någon annan, som inte tillhör professionen, bestämmer eller lägger sig i vad som är kvalitet och försöker definiera det i kvantitativa termer. Det är en relativ förlust av autonomi, man får inte längre använda hela sin kunskap eftersom det blivit så uppstyckat.
– Och en tredje sak, språket. Intrånget av New Public Management i vården börjar med språket. Elever blir kunder, patienter blir produktlinjer Det ändrar själva paradigmet, man kan använda andra verb om produkter och ting än om patienter. Det skulle vara bra om läkare vägrade förstå budskap som innehåller ordet produkt.
[…] ”Vi har en struktur som gör att ansvaret försvinner” […]