Vem tar ansvar när ADHD tar över psykiatrin?
Adhd-utredningar och förskrivning av centralstimulantia ökar i snabb takt – samtidigt som psykiatrin saknar resurser för de svårast sjuka. Jonas Eberhard, ordförande för Svenska psykiatriska föreningen, varnar för att adhd har utvecklats till ett parallellt vårdspår där volym, efterfrågan och marknadslogik riskerar att trumfa medicinsk prioritering och underminera psykiatrins kärnuppdrag.
Vid sidan av sitt ordförandeskap arbetar Jonas Eberhard till vardags som överläkare och forskargruppsledare i psykiatri på Skånes universitetssjukhus.
– Diagnosen adhd fortsätter att öka och har inte nått sin kulmen, vilket förvånar mig. Den här utvecklingen visar på ett systemfel och att vi behöver rigga vården på ett annat sätt.
Adhd, som etablerades internationellt i diagnostiska manualer 1987, har på kort tid gått från att vara en relativt smal barnpsykiatrisk diagnos till att bli ett av vuxenpsykiatrins mest resurskrävande områden.
Tillsammans med en bred grupp av tunga psykiatriker i Sverige har Jonas Eberhard riktat skarp kritik mot hur adhd i Sverige brutits loss från den ordinarie psykiatrin och utvecklats till ett parallellt system – organisatoriskt, ekonomiskt och ideologiskt. Adhd har fått egna mottagningar, egna vårdköer och särskilda upphandlingar.
– Det finns ingen medicinsk grund för att behandla adhd annorlunda än andra psykiatriska tillstånd som ångest, bipolär sjukdom eller depression. Adhd kräver samma helhetsbedömning, prioritering och omprövning som andra psykiska tillstånd.
Den här utvecklingen visar på ett systemfel och att vi behöver rigga vården på ett annat sätt.
En central kritik gäller begreppet ”utredning” som enligt Jonas Eberhard fått en närmast mytisk ställning inom adhd-området. Han pekar på ett grundläggande problem. Adhd, precis som andra psykiatriska tillstånd, saknar objektiva diagnostiska markörer. Det finns inga påvisbara fynd på MR, inga laboratorievärden eller biomarkörer. Psykiatriska diagnoser vilar helt på klinisk bedömning utifrån breda och ofta svårgripbara kriterier. Samtidigt är symtom som koncentrationssvårigheter, rastlöshet, impulsivitet något som stora delar av befolkningen kan känna igen sig i.
Det skapar en hög igenkänningsfaktor, vilket innebär att diagnosen kan sättas på långt fler än dem med verkligt omfattande funktionsnedsättning, menar Jonas Eberhard.
– Frågan är inte om patienterna verkligen finns, utan hur vården är organiserad så att de med störst behov faktiskt prioriteras. I flera regioner upptar neuropsykiatriska bedömningar upp till 80 procent av vuxenpsykiatrins verksamhet. Dessutom, eftersom det finns ekonomiska incitament ökar andelen privata neuropsykiatriska utredningar finansierade med skattemedel, säger Jonas Eberhard.
Psykiatrin har fått vissa riktade satsningar, men inte i närheten av den nivå och långsiktighet som präglar exempelvis cancerområdet, menar Jonas Eberhard, ordförande Svenska psykiatriska föreningen
Det handlar varken om att avskaffa diagnosen adhd eller att förneka patienternas lidande, menar Jonas Eberhard. Däremot behöver vården organiseras så att inte alla dras in i samma resurskrävande spår. Lindriga och medelsvåra adhd-symtom bör kunna hanteras i primärvården. De mer komplexa fallen med uttalad funktionsnedsättning, samsjuklighet eller diagnostisk osäkerhet bör remitteras till specialistpsykiatrin, menar han.
Jonas Eberhard vill även se en mer ändamålsenlig ordning för läkemedelsbehandling vid adhd. Han vill därför bredda förskrivningsrätten så att även blivande specialister (ST-läkare) i psykiatri och specialistläkare i skolhälsovård kan få formell behörighet att ordinera, men med tydliga krav på dokumentation och uppföljning. I dag kan emellertid ST-läkare i psykiatri skriva ut adhd-läkemedel på dispens från Läkemedelsverket med en giltighetstid på fem år.
– Det skulle kunna minska onödiga flaskhalsar och göra det lättare att fånga upp svåra fall tidigt – samtidigt som komplex samsjuklighet, missbruk, psykosrisk eller oklar bild fortsatt ska hanteras inom specialistpsykiatrin.
Psykiatrin skulle kunna bidra mer systematiskt med expertis
Läkemedelsutvecklingen väcker dock frågor. Förskrivningen av centralstimulantia och narkotikaklassade läkemedel vid adhd ökar kraftigt, särskilt lisdexamfetamin, trots att riktlinjerna anger metylfenidat som förstahandsval.
– Läkare är inte tvingade att följa läkemedelslistan, rekommendationer är just rekommendationer. Men vi måste vara vaksamma så att vi inte börjar medicinera ”livspussel”, prestationskrav och hög arbetsbelastning. Läkemedel ska användas när det finns tydlig och kliniskt betydande problematik – och då med ordentlig uppföljning och omprövning, säger Jonas Eberhard.
Han betonar samtidigt att centralstimulantia kan vara mycket effektiva, även för personer med lindrigare symtom, men då som tidsbegränsad behandling med tydlig uppföljning och en plan för utsättning. Adhd bör inte per automatik ses som ett livslångt farmakologiskt åtagande
Diskussionen om adhd, menar Jonas Eberhard blottlägger bredare systembrister i psykiatrin; splittrad organisation, oklara ansvarsförhållanden mellan stat och region, och svårigheter med data- och kunskapsstyrning. Det avspeglas bland annat i köer, ojämlik tillgång till vård, behandling och kontinuitet, samt återkommande brist på personal och vårdplatser.
– Nationella rekommendationer för psykiatrin fungerar om det finns strukturer, resurser och dataflöden regionalt, exempelvis kring självmord, tvångsvård, vårdplatser och bemanning. Vi behöver också se ett tydligare och starkare psykiatriskt inflytande i lednings- och krisorganisationer. Psykiatrin skulle kunna bidra mer systematiskt med expertis, säger han och fortsätter:
– Min upplevelse, och den delas av många kollegor, är att psykiatrin ofta behandlas som ett område där man lappar och lagar med tidsbegränsade projekt, snarare än att ge långsiktiga, strukturella resurstillskott som motsvarar behoven. Psykiatrin har fått vissa riktade satsningar, men inte i närheten av den nivå och långsiktighet som präglar exempelvis cancerområdet.
