Nyhet

Vem betalar vården i ett alltmer gränslöst Europa?

Med nuvarande regler har den EU medborgare, som är skriven i Sverige, som sökt vård i annat land kunnat få ersättning sedan de kommit hem efter genomförd behandling.

Enligt Försäkringskassan så beviljades 2910 svenskar ersättning, för planerad utlandsvård enligt EU-fördraget, under perioden februari 2005 till januari 2007.
Kostnaden för detta uppgick till 25 miljoner kronor vilket får anses som en försvinnande liten del i den totala sjukvårdsbudgeten.

Numerärt sökte de flesta vård i Finland (1017) följt av Polen (1476) och Spanien (299). Av de totala kostnaderna gick den största delen, 32 procent, åt för vård i Tyskland. Motsvarande siffra för vård i England respektive Belgien dit många svenskar flyttat av skatteskäl uppgår till 2,9 respektive 3,2 procent.

Från Regeringshåll upplever man trenden med att fler svenskar söker utlandsvård som hotfull och jobbar med ett förslag för att vård i annat EU/EES-land bara skall ersättas efter godkänt förhandsbesked. Samma regelverk finns i flera andra Europeiska länder, men har överklagats i EG-domstolen.

Domstolen har i flera domar gett individen rätt, vilket dock inte inneburit att man fått efterfrågad ersättning.
Den svenska finansieringen av sjukvård passar i dagsläget ganska illa in i det alltmer gränslösa Europa. Små landsting kan i dagsläget få stora betalningsåtaganden för sjukvård där kopplingen för bidrag till finansieringssystemen saknas.

I en sjukvård med överskottskapacitet är detta inget problem, men problem uppstår i det läget då vi har resursbrist. Detta skapar en marknad för privata sjukförsäkringar antingen finansierad av individen eller arbetsgivaren. Om en större del av medborgarna i ett samhälle får betala två gånger för att trygga sin eventuella sjukvård så finns betydande risk att förtroendet för den offentligt finansierade sjukvården rubbas och viljan att betala ifrågasätts.

Genom Sveriges medlemskap i EU har vi accepterat förordningen 1408/71 från 1971 som ger anställda och egenföretagare och deras anhöriga rätt till hälso- och sjukvård och socialförsäkringsskydd var man än bor i Europa. Detta för att underlätta den fria rörligheten. Frågan uppstår dock vilka konsekvenser detta ger med de stora olikheter som råder i form av skillnader i sociala trygghetssystem mellan nya och gamla medlemsländer.

Den nya arbetsmarknaden som öppnat sig i väster för de nya EU-medlemsländerna utgörs av ofta riskfyllda jobb inom byggnadsindustrin och lantbruket. Om vita eller svarta jobb så är försäkringsskyddet ofta bristande.

Så var fallet för den stackars lantarbetare från ett av de nya EU-medlemslanderna som efter en olycka ådragit sig en anoxisk hjärnskada. Så länge tillståndet var akut gällde ersättning enligt direktivet. Men så snart det blev uppenbart att någon förbättring ej kom att inträda och att rehabilitering och långtidsvård var det som stod till buds blev betalningsansvaret oklart.

I detta fall vägrade konsulatet att ta hem sin medborgare och hävdade att eftersom det rörde sig om ett säsongsarbete så skall Sverige stå för den fortsatta vården enligt fördrag 1408/71.

I detta fall fanns en försäkring tecknad via Lantbrukarnas Riksförbund som dock är maximerad till belopp och inte täckte eventuell hemtransport av den skadade. Och frågan är hemtransport till vad? Ett land där stora delar av social välfärd och vård kan beskrivas som en Potemkinkuliss!

Ur ett kundperspektiv skulle större konkurrens mellan vårdproducenter kunna leda till högre kvalitet och framför allt kortare väntetider.

Detta synsätt har även till del fått acceptans av EG-domstolen som slagit fast att hälso- och sjukvård är att betrakta som tjänster i EG-fördragets mening och därmed omfattas av reglerna för fri rörlighet för tjänster enligt artiklarna 49 och 50 i EG-fördraget.

Det vill säga man bejakar ett mer marknadsmässigt synsätt av sjukvård som nu skapar en komplex situation för kunden.

Dagens ”Googlande” patienter är på ett helt annat sätt uppdaterade på vilka behandlingsalternativ som kan erbjuds jämfört med gårdagens. Utbudet av information på nätet är svårvärderat vilket ställer till problem i sig och det gamla talesättet att vad som är en sanning i Göteborg är bara en hypotes då den passerat Hallandsåsen får ytterligare påspädning då man kommer ner i Centraleuropa där vad som är ”evidensbaserat” ibland skiljer sig stort från vårt synsätt.

Här kan betalningsansvar komma att bli ett problem. En patient med spridd pankreascancer sökte på ett av våra universitetssjukhus. Laparoscopi visade spridd sjukdom i bukhålan och patienten fick information att bot genom kirurgi inte var möjligt.

Patienten sökte sig då till ett större universitetssjukhus i Centraleuropa och fick nu helt annan information. Preoperativ kemoterapi givet på annat sjukhus skulle krympa tumören och därefter skull man nog kunna operera. Så skedde och operation genomfördes. Patientens sista tid tillbringades därmed på olika centraleuropeiska sjukhus och notan för behandlingen kom senare att belasta skattebetalarna.

Enligt svenska Hälso- och sjukvårdslagen så har patienten inte mycket möjlighet att välja var man vill få sin vård utförd.
Makten ligger i dagsläget hos verksamhetschefen som stödjer sig på skrivningarna i lagen som föreskriver att patienter inte har rätt till behandling utanför det landsting inom vilket han eller hon är bosatt, om detta landsting kan erbjuda en behandling som står i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Men vad innebär denna skrivning i praktiken? Vetenskap kan vi översätta med ”evidence based medicine” och beprövad erfarenhet kan kanske till någon form beskrivas som ett godtycke till den som har pengarna.

Att det senare kan ge upphov till mycket godtycke kan illustreras med den dialog som förts mellan Region Skånes högsta sjukvårdsföreträdare och Svensk ortopedisk förening.
Sveriges ortopeder har en lång tradition av kvalitetsutveckling och är bland annat världsledande när det gäller proteskirurgi och ryggkirurgi.

Samtidigt som professionen driver utvecklingen med ”evidence based medicine” så valde Region Skåne att skicka ett antal patienter med symptom efter ”whiplash-skada” på så kallad triggerpunktkirurgi till USA.

Enligt uppgift från Region Skåne skulle en pilotstudie om tio patienter genomföras då man ansåg att den traditionella sjukvården gav ofullständig hjälp och patienterna gärna söker sig till alternativa och nya behandlingsmetoder.

Ortopedföreningen hade dock fyra mycket adekvata frågor till Region Skåne;

  1. Vilken dokumentation ligger till grund för beslutet om remittering av patienter från region Skåne till USA för operation av ”triggerpunkter”?
  2. Har projektet granskats av forskningsetikkommitté?
  3. Finns det forskningsprotokoll där det framgår hur försöket ska utvärderas? Finns beräkningar på det antal patienter som skulle krävas för att kunna dra några slutsatser om metodens effekter och biverkningar?
  4. Hur avser ni att använda resultatet av utvärderingen?

Som framgår av dessa exempel är problematiken med betalningsansvar för framtidens patienter och patientströmmar komplex och svår materia.

Regeringen försöker nu mota ”Olle i grind” genom att lagstifta om att planerad utlandsvård enbart skall ersättas om förhandsbesked givits och detta skall enligt liggande proposition beslutas av respektive landsting eller region.

Därmed kommer förhandsbesked i princip att trilla ner i knäet på respektive verksamhetschef. I dagsläget sker detta centralt för hela riket via Försäkringskassan i Visby.

Andemeningen med EU-fördraget 1408/71 och reglerna om fri rörlighet för sjukvårdstjänster är lovvärt men knappast något som Europa i nuläget är moget för. Det råder alltför stora sociala skillnader för att detta skall vara genomförbart. Ur det perspektivet kan man förstå att regeringen försöker täppa till möjligheten till patientrörlighet så länge frågan om finansiering inte är löst.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-03

Tema: Dödshjälp / Tema: Cancerforskning / Vitalis: Microsoft framhåller att AI effektivt kan förkorta vårdköerna / Arbetsmiljöverket riktar skarp kritik mot Akademiska sjukhuset / Porträttet: Stridbar läkare med många strängar på sin lyra /

Prenumerera