• 01 september 2010
• 1
• AV: Helene Thornblad

Sjukhusläkarföreningens ordförande Marie Wedin öppnade Kirurgveckans programpunkt Gränslös kirurgi genom att hälsa paneldeltagare och åhörare ”gränslöst välkomna” till diskussionen.

– Patienternas rättigheter till sjukvård utanför Sveriges gränser innebär inte bara faror utan också möjligheter. Den berör även andra delar i vårt professionella ansvar som läkare. Men gränslös kirurgi innehåller också gränslösa utmaningar och gränslösa orättvisor.

Lotta Vahlne Westerhäll, professor i offentlig rätt, inledde diskussionen med en tydlig markering mot Försäkringskassan.

– När det gäller patientrörligheten är enbart EG:s primärrätt den enda tillämpliga. Det som gjorts gällande, att det ska vara vård som hemlandstinget ger, går inte att hävda här. EG-rätten står över nationell rätt, och EG-domstolen har varit väldigt integrativ, vilket innebär att man måste ta hänsyn till alla vårdmetoder som är medicinskt accepterade inom EU.

Den 1 maj i år trädde EU-direktivet 883/04 i kraft, vilket inte ändrar något i sak för Sveriges del, enligt Lotta Vahlne Westerhäll. Direktivet godtar krav på förhandstillstånd för EU-vård under ett fåtal specifika förutsättningar, till exempel för att säkra att insatsen är proportionell i förhållande till målet med den.

– Ett mycket litet område är öppet för att godta krav på förhandstillstånd. Men svensk lagstiftning har inte och har aldrig haft krav på förhandstillstånd.

Tre vägar att söka vård

Inte oväntat presenterade Försäkringskassans verksamhetsutvecklare Jan Bouveng en helt annan bild.

– Det finns tre vägar i Sverige för att söka vård utomlands. Man kan få en remiss från sitt hemlandsting, söka förhandstillstånd för vård eller utnyttja den fria rörligheten. Men ett villkor för att patienten ska kunna utnyttja sin subvention är att behandlingen är identisk med eller i flera avseenden överensstämmer med den som ges i det svenska sjukvårdssystemet.

Ortopediprofessor Leif Dahlberg, som reagerat mot Sjukhusläkarens artiklar i ett debattinlägg, betonade att fokus alltid måste ligga på att ge patienten den mest rationella, säkra och kvalitativa vården.

– Finns det verkligen behov av gränslös vård, och är den patientsäker? Det väsentliga är att det blir rätt åtgärd, på rätt patient och vid rätt tidpunkt.

Leif Dahlberg exemplifierade med artroskopi vid knäskada, en åtgärd som under en period blev allt vanligare trots att bevisad effekt saknas.

– I exempelvis England och Sydeuropa är risken för att smittas med antibiotikaresistenta bakterier betydligt större än i Sverige. Om inget görs kan multiresistenta bakterier på sikt bli ett hinder för proteskirurgi.

Nationell samordning

Dahlberg summerade med att peka på de många oklarheter som finns med gränslös kirurgi, och krävde nationell samordning och utvärdering.

– Vi vill veta omfattning och utfall, patientrelaterade resultat och komplikationer.

Leif Lundqvist, planeringsansvarig på vårdmäklarna Fecit AB, höll med om att det finns många och svåra avväganden för både patienter och läkare kring EU-vården.

– Det kan vara beslut som är svåra i sig, och dessutom berör läkares lojalitet med patienten och arbetsgivaren. Det kan även handla om prestige. Men gränslös kirurgi är ett faktum i dag. På många områden är Sverige i toppklass och kan ta marknadsandelar av en ökad patientrörlighet. Men Tyskland vinner ofta på kortare ledtider och ett enligt min uppfattning trevligare bemötande av patienterna.

Leif Lundqvist menar att informationen till svenska patienter om möjligheten att söka vård utomlands är och har varit otillräcklig.

– Svenska myndigheter tar inte sitt ansvar. Försäkringskassan betalar i dag för EU-vården, inte landstingen, och landstingen tycker att de inte har informationsskyldighet.

Leif Lundqvist efterlyser ett krav på certifiering av vårdmäklare för att stärka patientsäkerheten.

– Vi arbetar i huvudsak med tyska universitetssjukhus och väljer sjukhus efter noggrann granskning av det aktuella sjukhusets statistik.

Escape-möjlighet för landstingen

Första publikfrågan kom från Kent Lundholm, professor i kirurgi på Sahlgrenska. Han konstaterade att den lagstiftande myndigheten och den tillämpande (Försäkringskassan) går helt på tvärs.

– Kan man förvänta sig en synkronisering? För mig är det tydligt att landstingen kan se EU-vården som en escape-möjlighet för att slippa kostnader, i och med att Försäkringskassan betalar vården.

Michael Olausson, professor och verksamhetschef på Sahlgrenskas transplantationscentrum, såg en annan typ av escape-möjlighet:

– Många huvudmän försöker i dag prioritera bort viss vård med låg evidens. I dag kringgås detta av EU-direktivet.

Jonathan Olsson, även han verksamhetsutvecklare på Försäkringskassan, förklarade att landstingen tar kostnaderna för EU-vård endast i de fall där landstinget remitterar patienter utomlands och tar hjälp av Försäkringskassan med förhandstillstånden.

– På frågan om när tillämpningen blir enhetlig vill jag svara att vi tolkar praxis och gällande rätt på samma sätt som andra kassor i Europa. Det pågår även arbete med ett nytt direktiv som sätter tidigare domar på pränt. Med det slipper vi luta oss mot praxis och får en tydlig lagstiftning.

I strid med EG-rätten

Dessa ord fick Lotta Vahlne Westerhäll att replikera:

– Inte bara jag utan ett antal rättsvetare menar att Försäkringskassans tolkning i många avseenden är felaktig. Tolkningen är tydligt icke-integrativ, i strid med EG:s primärrätt.

Leif Lundqvist berättade om ett fall där en patient som nekats operation i hemlandstinget, men fått en second opinion från ett annat landsting om att operation kunde vara en rimlig åtgärd. Patienten opererades sedan på universitetskliniken i Mainz, men fick inte ersättning med hänvisning till att ingreppet inte var medicinskt motiverat.

– Detta fall ligger nu hos förvaltningsrätten. Vi hävdar att om universitetskliniken i Mainz gjort en icke medicinskt motiverad operation så ska vi stämma dem. Men svaret blev att det kan vara medicinskt motiverat i Tyskland men inte i Sverige.

Detta fick Anders Hyltander, docent i kirurgi, att kommentera:

– Det är viktigt att ha klart för sig skillnaden mellan ekonomiska incitament och medicinska indikationer. Om det ges ekonomisk ersättning kan en åtgärd utföras även om medicinsk indikation saknas.

Sjukhusläkarföreningens ordförande Marie Wedin avslutade med att som läkare ta rollen av ambassadör för patienten.

– Om jag som läkare är villrådig blir patienten än mer villrådig. Går det att räkna med mer enhetliga besked?

Men åhörarna fick gå därifrån utan ett sådant svar.

– Vi gör rätt och det nya EG-direktivet blir ett kvitto på det, sa Jan Bouveng medan Lotta Vahlne Westerhäll skakade på huvudet.