Finns det en specialistbrist inom radiologin? Det korta svaret är ja, åtminstone generellt. Men frågan är komplex och beror mycket på vilka krav som ställs på specialiteten. Det menar Sara Sehlstedt och Mattias Bjarnegård från Svensk Förening för Medicinsk Radiologi.

• 05 oktober 2021
• 0
• AV: Anna Sofia Dahl

Vad menar man egentligen när man pratar om specialistbrist? Handlar det om antal personer? Om antal vakanser? Eller är det snarare en fråga om hur dagens sjukvård är organiserad och de strukturella utmaningar som finns? Om det går att få tag på specialister från bemanningsföretag eller skicka undersökningar för granskning på distans så att vardagen klaras av, finns det då en brist?

Oavsett ingång blir svaret i princip detsamma: det finns för få specialister inom radiologin. Framför allt erfarna sådana. Och i synnerhet subspecialister – det vill säga inofficiella grenspecialiteter.

– Det ställs allt fler krav på det man kallar särskild specialistkompetens, ofta kallat subspecialistkompetens, i olika sammanhang – inte minst är detta tydligt inom de standardiserade vårdförloppen, SVF. Samtidigt finns det inga officiella subspecialiteter inom radiologin förutom grenspecialiteten neuro­radiologi. Det finns inget regelverk som säger att du exempelvis är bröstradiolog, bukradiolog eller barnradiolog. Man är allmänradiolog, men många ägnar dock sin tid mer specifikt åt något område. Det finns alltså ingen officiell instans som bestämmer vad som är okej, vilket gör att det finns en suddighet i om man har en brist eller inte, säger Mattias Bjarnegård, områdeschef Sahlgrenska Universitetssjukhuset och aktiv i utbildningsutskottet i Svensk Förening för Medicinsk Radiologi.

Kunskapen som efterfrågas är subspecialiserad i allt högre utsträckning, och detta drivs exempelvis av koncentration av vård och privatisering av delar av vårdkedjan där de som är mest attraktiva att anställa är de som har denna subspecialiserade kunskap. Det uppstår då en brist på erfarna specialister vid utbildande enheter som ska hjälpa till att dra fram nästa generations subspecialister. Kanske allra tydligast syns det i den närmast skriande bristen inom mammografi nationellt.

När privata aktörer anställer bröstradiologer från offentliga sjukhus, utan att själva utbilda tillräckligt många nya, utarmas sakta den offentligt drivna mammografin. Om utvecklingen fortsätter på samma bana kommer bristen till slut att vara katastrofal. Ansvaret kommer att ges tillbaka till regionerna den dagen det inte finns bröstradiologer att anställa, menar Mattias Bjarnegård och kollegan Sara Sehlstedt, överläkare och klinikstudierektor på röntgenavdelningen vid Östersunds sjukhus samt ordförande i SFMR.

– Vi är inte emot privat vård, men det finns ett strukturproblem i att privata vårdgivare inte alltid tar sig an utbildningsansvaret. Om vi tar just exemplet mammografi så har stora delar av Sverige lagt ut åtminstone screeningen på privata aktörer. Det är välfungerande i de flesta fall, men vem ska utbilda de nya mammografisterna? Svaret är ofta ingen. Om vi ska ha kvar mammografi och bröstcancerscreening måste man ta ansvar för hela paketet – både för att producera sjukvård och att producera nya utbildningsläkare i den mängd så att Sveriges behov tillfredsställs. Det sägs ofta att ST-utbildning inte ingår i affärsidén men hur blir det då? Behöver upphandlingsprocessen förändras?, säger Sara Sehlstedt och fortsätter:

– Det syns också i den fragmentisering av utbildningen för ST-läkare som finns idag. Som ST-läkare måste du klara av alla delmål, och ytterst är det jag som studierektor som ska hjälpa adepterna dit. Hos oss i Östersund, som har kvar det mesta under en hatt, är det ganska lätt. Men om man börjar jobba i exempelvis Stockholm, eller något annat ställe där man har splittrat upp sjukvården, blir det väldigt komplicerat. Du kan inte bli röntgenläkare om du arbetar på ett sjukhus som inte har hand om barn, till exempel. Då måste du i väg och randa dig och nu är det fyra års väntelista till barnröntgen.

Att man fortfarande befinner sig i ”efterdyningarna av lean” där pinnar och produktivitet premierar standardiserade undersökningar på friska patienter som passar in i ett standardiserat omhändertagande, ser de båda som en utmaning.

För trots, eller kanske på grund av, att Sara Sehlstedt och Mattias Bjarnegård verkar inom en bransch där mycket mäts – hur många undersökningar som gjorts, vilka kalibrar, hur många röntgenpoäng, hur lång väntetid – är de båda ”allergiska mot pinnstatistik”.

– Antal pinnar är definitivt ett mått som är viktigt, men man ska komma ihåg att vi är bra på att mäta det som är lätt att mäta, det vill säga ”pinnar”. Det viktiga för patienten är vilken kvalitet vi har, men hur mäter vi det? En patient som söker för ont i magen vill bli undersökt EN gång för att få hjälp, inte fem. Men vårt system prioriterar inte en grundlig undersökning framför fem snabba, för vi pratar bara produktivitet. Vi pratar om undersökningsvolymer, men har inte koll på hur svårundersökta patienterna är eller om resultatet leder till ett avslut av vårdepisoden, eller bara genererar ytterligare undersökningar, säger Sara Sehlstedt.

Att systemet är uppbyggt så att en patient kan behöva skickas mellan olika vårdgivare för olika typer av undersökningar skapar förvisso mer producerad vård, men är sällan det bästa för patienten. Det här volymsfixerade arbetssättet ökar också behovet av antalet specialistläkare, menar Mattias Bjarnegård och Sara Sehlstedt.

Som på andra håll inom sjukvården går utvecklingen inom radiologin mot att man både kan göra betydligt fler och mer komplexa, undersökningar. Det för framför allt med sig att undersökningen tar längre tid att svara på, samtidigt som kraven på att allt ska gå snabbare ökar. Likaså ökar mängden multidisciplinära terapikonferenser, och eftersom radiologer är med i nästan alla SVF:er så ökar arbetsinsatsen. Det betyder dock inte att Mattias Bjarnegård och Sara Sehlstedt anser att utvecklingen är felaktig.

– Snart har alla sjukdomstillstånd i Sverige prioritetsgrad ett. Det gör ju att det måste finnas väldigt många radiologer som kan göra arbetet ”just in time”, säger Mattias Bjarnegård.

En bild som delas av Sara Sehlstedt. Hon beskriver hur det som ultraljudsdoktor ofta kan kännas som att väntrummet är fullt av patienter som alla har nummer ett på sin lapp, och att det blir svårt att prioritera när ingen ska behöva vänta.

– Hur ska vi kunna svara på hur många radiologer som behövs när vi inte äger hela frågan? Man kan ta SVF prostatacancer som exempel, där man nu har ändrat hela utredningsgången så att MR kommer in mycket tidigare i sjukdomsförloppet. Tidigare gick patienten till urologen först, men nu är röntgen första instans.

Hon menar att beslut som tas i SVF-grupper eller nationella programområden sällan kopplas till de konsekvenser de får ute i verksamheterna – som att det behövs fler röntgensjuksköterskor och röntgenläkare, och betydligt mer resurser på MR-sidan för att ta hand om det utökade uppdraget.

– Jag ifrågasätter inte beslutet i sig, det kan vara mycket klokt, men kopplingen mellan teori och praktik finns inte. Hur får vi ut fler radiologer och röntgensjuksköterskor i Sverige? Det blir upp till verksamheterna att fixa och då landar det i vårt knä. Och vi har inga verktyg eller medel, säger hon.

– Det här betyder i praktiken att en förändrad riktlinje i ett slag ökat behovet av radiologi och därför momentant ökat specialistbristen. Samtidigt är det ju en förändring av hur vi tar hand om våra patienter som visar på behovet av fler radiologer. Egentligen skiljer sig ju inte ett förändrat omhändertagande via SVF från att det kommer nya riktlinjer från andra håll, tack vare nya behandlingsmöjligheter eller diagnosmetoder. Att det är lätt att titta på SVF är för att det kom så mycket nytt på en gång, säger Mattias Bjarnegård.

Men AI då? Kommer den utvecklingen att underlätta arbetet och till och med göra landets radiologer arbetslösa? Snarare tvärtom, enligt Mattias Bjarnegård och Sara Sehlstedt.

– Om vi tittar fem år framåt är det snarare så att AI kommer att ge oss mer jobb. Man ska kunna lita på resultatet – de här programmen är bättre än människor på en del saker, men de gör andra fel och då blir det ett problem i stället, säger Mattias Bjarnegård och fortsätter:

– Det är också viktigt att förstå att vi ofta bara pratar om granskning när vi pratar om AI. Men det är bara en liten del av jobbet. AI är idag bra på att svara på den fråga du ställer. ”Ja, det är ett benbrott”. Men den missar tumören som också finns där.

Sara Sehlstedt fyller i:

– Mina arbetsdagar domineras inte av att jag sitter och tittar på bildmaterial, utan det är så mycket annat. Områden där erfarna radiologer efterfrågas är prioritering, utrednings- och terapi­diskussion, utbildning, olika typer av ledningsfunktion samt praktiska undersökningar och interventioner – där kommer det att dröja innan AI ger sig in i på allvar.

– En oroande del är att de standardiserade vårdförloppen har ganska fyrkantiga mallar där många patienter inte passar in. Verkligheten är ofta komplex! Det ger etiska diskussioner om vad som är rätt och klokt att göra i varje läge. Då kan det inte vara AI som bestämmer, avslutar Sara.

– Spännande är förstås också hur andra medicinska områden, framför allt inom diagnostiken utvecklas. Vad kommer exempelvis precisionsmedicin att innebära för hur vi följer upp cancerfall? Precis som att de flesta hellre vill ha en radiologisk undersökning än att gå igenom en laparoskopi – om det är möjligt – är det ju troligt att man hellre vill ta ett blodprov, en så kallad ”liquid biopsy”, än att röntgas. Vad kommer det då att innebära för behov av radiologer? Mer eller mindre jobb, funderar Mattias Bjarnegård.

På lång sikt ser det dock ljust ut inom radiologin. Specialiteten har blivit alltmer populär, söktrycket till ST-tjänster är högt och i runda tal utbildas 100 nya specialister per år. Men precis som att Mattias Bjarnegård och Sara Sehlstedt ogillar att räkna pinnar ser de problem med att räkna huvuden.

– Efter att du är färdig specialist ska du också bli bra på det du ska göra. Radiologi är en extrem erfarenhets-specialitet. Sjukvården blir mer och mer specialiserad, men vi ställer fortfarande krav på våra nyfärdiga specialister att de ska kunna hela bredden. Sjukvården bedrivs på ett sätt, men utbildning ska fortfarande vara bred, säger Mattias Bjarnegård och fortsätter:

– Klokt använd radiologi är ofta väldigt kostnadseffektivt för sjukvården – vi får andra att bli mer produktiva eftersom vi svarar på det vi ser, inte det man frågar efter. Men det kräver erfarenhet.