• 05 juli 2013
• 1
• AV: Helene Thornblad

Jag tänker nu ta ett verkligt fall som vi kan dra hypotetiska slutsatser av.

En doktor gör ett ingrepp, och sätter upp patienten på ett helt nödvändigt återbesök fem veckor senare. Men patienten kommer inte. Han kommer inte efter fem veckor, inte efter tio veckor. Och doktorn har så mycket att göra så han glömmer ju så småningom. Patienten kommer visserligen till slut, men i ett väldigt dåligt skick, fem månader senare.

Det som har hänt är att någon över doktorn, en verksamhetschef, har överprövat läkarens beslut att återbesöket ska ske efter fem veckor. Denna chef, verksamhetsansvarig, är själv inte läkare.

Men låt oss säga att patienten får allvarliga komplikationer på grund av fördröjd undersökning och behandling, och avlider. De anhöriga får reda på hur det gått till, att han blivit uppsatt för återbesök men någon har ändrat i det här schemat. Han har blivit bortprioriterad på icke medicinska grunder. Det förefaller vara glasklart brott mot hälso- och sjukvårdslagen och frågan är då vem man eventuellt ska ställa till svars.

Den behandlande läkaren gjorde ju allting rätt. Hans enda misstag var möjligen att han inte undersökte varför patienten uteblev. Och, att när han så småningom fick reda på orsaken, inte ställde till med en scen hos sin verksamhetschef. Det gjorde han inte, så kanske är han ansvarig.

Eftersom verksamhetschefen inte själv är läkare finns det en medicinskt ansvarig läkare på kliniken, kanske hen är ansvarig? Men den här personen har aldrig blivit tillfrågad om att rumstera om i återbesökskön, har för övrigt inte träffat patienten och hade ingen anledning att göra det.

Kan då en person som inte är läkare lyda under ansvarslagen när han fattar medicinska beslut? Jag är inte klar över detta. Då kan man fråga sig om ett sjukhus som låter en icke läkare ompröva medicinska beslut och prioriteringar är ansvarigt, och vem i så fall då? Jag tror att anledningen till att vi fått så pass många fall av patienter som åker ut ur köerna beror på att ansvarsfrågan är så utomordentligt grumlig, utsuddad. Då kunde man kanske säga att det är de som suddat ut det som är ansvariga.

Jag frågade Göran Hägglund vem som är ansvarig för de oönskade konsekvenserna av vårdgarantin. Om det nu fanns sådana, vilket han var mycket tveksam till. Och han hävdade att Socialstyrelsen hade gett honom klartecken för detta. Sedan sa han efter en viss eftertanke att jo, i viss mån var han ansvarig. Det får man säga var ett hederligt svar.

Men jag skulle vilja gå längre. Jag vet inte om några av er har läst en amerikansk socialpsykolog som heter Phil Zimbardo. Han borde få Nobelpriset om det gavs i sociologi eller socialpsykologi. Zimbardo blev världsberömd på 70-talet genom sitt så kallade Stanford prison experiment där han tog ett antal otroligt välartade collegestudenter och bad dem leka fängelse. Hälften var fångar, de andra var fångvaktare. Och så skulle de följa det amerikanska reglementet för hur man beter sig i fängelse, ingenting annat.

Det enda uppdraget fångvaktarna hade var att se till att fångarna lydde order och ordning. Experimentet fick avbrytas efter fyra dagar eftersom den nivå av sadism som de här välartade gossarna utvecklade var sådan att det uppstod fara för liv och hälsa. Och då var det ändå så att de inte hade lov att misshandla fångar. Men de hittade på fantastiskt sadistiska bestraffningsmetoder. Det här experimentet har upprepats gång på gång i ett stort antal länder, alltid med samma resultat. Zimbardos bok heter för övrigt The Lucifer effect. Zimbardo blev sedan försvarsvittne i Abu Ghirab-rättegångarna och försvarade den ökände Sgt. Frederick som hade torterat fångar.

Hans försvar gick ut på att Frederick var skyldig, naturligtvis. Men de som skapade situationen var lika skyldiga. Så han ville ha ett antal generaler fällda. Och då menar jag, på grund av att det här experimentet har upprepats så många gånger, så är det evidensbaserat, att om man skapar en viss situation, med vissa incitament, så får man vissa resultat. Det är ödesbundet, inte någon tillfällighet.

Därför vill jag göra gällande att när vårdgarantin och kömiljarden skapar hälsovådliga effekter så kan inte de som skapat incitamenten svära sig fria från ansvar. Men den frågan tycks överhuvudtaget inte ligga på bordet eller vara etablerad. En åklagare skulle säga att det handlar om eventuellt uppsåt. Eventuellt uppsåt handlar det om när någon säger att ”jag visste inte att om jag hugger honom i magen så kan han få ett sår där”. Vissa handlingar får vissa konsekvenser, för det mesta. Alltså är man ansvarig.

Jag har förstått att bristande kontinuitet i vården är en av de största orsakerna till vårdolyckor och vanvård och osäkerhet för patienter.

Den här reportageserien börjar med en historia om Herr B, som avlider så småningom på sjukhus. Det var 82 läkare som tog hand om honom. Man kan säga att det var fantastiskt, Sverige fullkomligt öste läkarkraft över honom. De flesta av er skulle säga att 82 läkare inte är 82 gånger så bra utan snarare 82 gånger sämre. Så är matematiken i den här branschen. Men jag är övertygad om att om Herr B hade haft en patientansvarig läkare så skulle denne aldrig tolerera att psykiatrikerna på det här sjukhuset tog 20 dagar på sig att ens börja utreda den här mannens medicinering, han blev läkemedelsförgiftad på sjukhuset.

Klinikchefen sa mycket modigt, och jag högaktar honom, eller henne, för det, att det var hen som var patientansvarig läkare och tog hela ansvaret för det som hände. Problemet var att denne hade två kliniker, förmodligen 45 patienter dagligen att vara ansvarig för. Hen var där bara varannan dag eftersom det var ett universitetssjukhus, det fanns också undervisning och annat att ta hand om. Och vem är ansvarig för att det är så här? Den frågan vill jag bolla över till dem som har lite makt över sjukvården.

Det tog sex månader att få ihop de här artiklarna och under denna långa resa har jag inte träffat en enda läkare som menar att mål- och resultatstyrning har gjort det lättare att ta ett helhetsansvar för patienterna. Nästan alla menar att det har blivit svårare att göra det. Det är direkt kontraproduktivt för en klinik eller en vårdcentral att ta ett helhetsansvar för patienten. Systemet lockar istället till att skjuta över kostnader för undersökningar på andra enheter. Varje enhet tar hand om sitt och vad det kostar samhället förefaller ingen bry sig om. Men det är oftast patienten som hamnar mellan stolarna.

Jag talar om tre incitamentssystem: vårdgarantin, prislistor inom primärvården och DRG.
DRG premierar korta vårdtider utan krav på kvalitet. Jag måste säga att skälet till att jag orkade skriva färdigt den här serien det är att det enda jag egentligen går igång på, som en sorts knark, det är absurditeter. Och jag hade faktiskt väldigt svårt att tro på att det här med DRG var sant. Jag vet inte hur många konsulter jag anlitade. Jag var hela tiden övertygad om att jag måste ha missat något. Man kan inte ha ett sådant system.

Ni tänker er att ni lämnar in bilen på verkstan, och så hämtar ni den.

”Varsågod, här är bilen och här är fakturan.”

Men bilen startar inte.

”Nej, det står inte i beställningen att den ska starta, det står att vi ska laga den. Den är lagad.”

Men den startar inte.

”Ja, men den är lagad.”

Här kommer en faktura för ett amputerat ben. Förlåt, säger man, det är ju faktiskt fel ben som är amputerat.

”Ja, tyvärr, faktiskt. Då får vi ta det andra också. Det blir en ny faktura.”

Ni är sjukhusläkare så de flesta av er har kommit i kontakt med DRG-systemet. Jag ville inte tro att man kunde ha ett system som belönade själva akten, utan att ta hänsyn till dess konsekvenser. Alltså felbehandling, onödig operation, det finns inga som helst kvalitetsaspekter på detta.

Det andra skälet till att jag så gärna ville skriva om detta var att jag fick en så stark hemkänsla. Jag är ju uppvuxen i Östeuropa och det var DRG-land rakt igenom. En planekonomi där regeringen centralt bestämde hur mycket som skulle produceras och av vad. Då satte man också sådana här kvantitetsmått. Man sa att det skulle göras en miljon ton spik varje år. Och det blev precis så mycket. Och de var så här stora allihop (måttar upp en mycket lång spik) eftersom det var fullständigt meningslöst att producera nubb. Samma sak hände med skor, de räknades i ton. Det blev bara jättestora skor. Sedan sa man nej, ni får betalt per mängd. Då blev det väldigt små skor. Så här har det fungerat rakt igenom.

Jag kan inte förstå att man med den erfarenheten och bakgrunden kan införa ett sådant system.
DRG har ett starkt incitament att skriva ut patienten i förtid, och det sker alldeles uppenbart. Ofta tidigare än vad som är medicinskt motiverat, vilket innebär att DRG lockar direkt till brott mot sjukvårdslagen eller mot medicinska bedömningar.

Alltid när man diskuterar med någon som varit ansvarig i de här sammanhangen, som jag senast gjorde med Klas Eklund igår, som var en av dem som utformade systemet på 80-talet, så pratar de precis som våra gamla härskare i Östeuropa:

”Ja ja, det kanske är problem nu, men du ska veta hur jävligt det var förr.”

Så nu har jag hört fem föreläsningar om hur oerhört ineffektiv sjukvården var på 70-talet och vilken dålig kostnadskontroll det var, och så vidare. Och det är alldeles riktigt. Men det förefaller vara den enda responsen, den enda referenspunkten när man diskuterar dagens problem. Ungefär som om det inte fanns några andra sätt att bedriva sjukvård. Antingen centralstyrd planekonomi eller det system vi har i dag.

Eklund med flera hävdade att alla dessa reformer syftade till att befrämja effektivitet, och det tror de fortfarande. Men det gör inte dessa prislistor. De befordrar produktiviteten, och det är något helt annat. Effektivitet är för mig resursförbrukning i förhållande till ett mål. Patienten ska bli frisk, eller friskare i varje fall, eleven ska bli förberedd för högre studier.

Prislistorna mäter bara volymer och processer. Hur mycket, hur fort. Det finns inget mål inritat i planerna och prislistorna, det är flöden och volymer. Det är samma sak med vårdgarantin. Det är mängden pinnar och inte hälsoeffekter som man för statistik över och också får ersättning för.

Läkare tubbas eller tvingas till beslut som man vet är tvivelaktiga eller direkt oetiska. Precis som hos Zimbardo ser man varför folk gör det. Det är att de här små glidningarna är just små. Det är ingen som säger att nu ska vi se till att prioritera bort vissa patienter, för de lönar sig inte. Det är på ett annat sätt, det är kanske någon annan som fattat beslutet, det måste göras om lite, vi måste göra om köerna, och när det gäller rapportering så kanske det inte är så stor skillnad mellan hjärtsvikt och cirkulationsrubbning. Så man kanske kan spetsa den här diagnosen lite utan att känna sig korrumperad. Men när man har gjort det fem gånger så tror jag att man inte är lika styv i korken längre. Och då kan man göra andra saker.

Töres Theorell, professor i Stockholm, har kommit fram till att i de landsting som håller hårt på vårdgarantin är det 20 procent högre chans för en läkare att bli anmäld av patienter. Det verkar vara statistiskt säkerställt.

I dag talade statsvetaren Paula Blomqvist på ett seminarium här, hon menade att det finns inga belägg för att New Public Management som är samlingsbegreppet för mål- och resultatstyrningen inom den offentliga sektorn, har gjort vården billigare eller effektivare någonstans. Det finns inga vetenskapliga belägg för det. Men det finns mängder med belägg för att systemet korrumperar läkarkåren.

Jag menar att glidningar i diagnoser korrumperar i dubbel bemärkelse. Man rapporterar inte riktigt sanningsenligt eftersom rapporten är kopplad till ersättningen. Det är en allmän sanning att om man kopplar rapporter till ersättning så får man inte sanningsenliga rapporter, det är inget nytt.

Eftersom jag är på Gotland så ska jag ta ett sista exempel härifrån. Gotland har som ni kanske vet gynnats av kömiljarden, det är inte mycket köer här. Det låter bra och Göran Hägglund är säkert nöjd.

Men statistiken är inte riktigt sanningsenlig. Om en läkare i primärvården finner att en patient har haft artros i tio år och inte orkar längre utan måste opereras och skickar en remiss till ortopeden – då kommer den här remissen att studsa tillbaka. Om ortopeden skulle skriva in patienten så kommer de aldrig att klara kömiljarden eftersom röntgen tar alldeles för lång tid på sig. Det betyder att remissen inte tas emot. Primärvården får veta att vi tar emot patienten först när vi har fått röntgenresultatet. Så sker, och då går det fint att klara kömiljarden. Jag undrar hur många verksamheter som har det på det här sättet.

Nu kan man säga att i det här fallet har i varje fall patienten inte lidit skada. Det tog ju så lång tid som det skulle ta. Det skulle inte gå fortare på något annat sätt givet att röntgen inte skärpte sig. Men läkaren har tagit skada för att han eller hon har fibblat. Det påstås att det går en hel läkartjänst till att studsa remisser på Visby lasarett. Och samhällsekonomin hat tagit skada därför att den där stackars patienten har helt i onödan tvingats att gå tillbaka till primärvården när röntgenresultaten har kommit, för att då bli remitterad på ett riktigt sätt till ortopeden.

Det finns ett moraliskt pris för dessa prislistor som jag menar är inkompatibla med den sortens verksamhet som sjukvård är. Priset betalas inte av dem som hittat på det utan av vårdpersonalen. Det finner jag inte riktigt fair. Vem är ansvarig för att det är så? Det vill jag bolla över till den eminenta panelen.

Läs referatet från paneldiskussionen: ”Vi har en struktur som gör att ansvaret försvinner”

(Foto: Marcus Johnson)