”Värdebaserad vård ger oss chansen att styra mot kvalitet”
Nyheter
– Det har varit ett alltför stort och ensidigt fokus på ekonomi och hur många vårdtillfällen vi producerar och det har lett oss i fel riktning. Med värdebaserad vård får vi nu chansen till ett nytt arbetssätt och att styra om vården mot kvalitet och det som skapar värde för patienten, säger Tomas Jernberg.
Han har tidigare varit sektionschef för hjärtsjukvården på Karolinska universitetssjukhuset. I dag arbetar han som överläkare vid kliniken och är även flödesansvarig för värdebaserad vård.
Även om arbetet är i sin linda, upplever han att det i professionen finns stor entusiasm och tilltro till de teorier som ligger till grund för värdebaserad vård.
Så vad exakt är det som utmärker värdebaserad vård?
Tomas Jernberg menar att det ekonomiska mät- och styrsystemet som präglat svensk hälso- och sjukvård, fokuserat mer på kvantitet snarare än på kvalitet. Vid uppföljningar används processmått istället för utfallsmått, det har varit viktigare att titta på produktion av vårdtillfällen, snarare än att titta på det faktiska hälsoutfallet, det vill säga resultatet för patienten efter en viss åtgärd eller behandling, säger Tomas Jernberg.
Han tar exemplet med processmåttet ”fyra timmar på akuten”, som även omfattar patienter som inte nödvändigtvis är akut sjuka.
Det är egentligen inget bra mått, menar han, och det säger inte något om patienten i slutänden kommer från sjukhuset med bättre hälsa.
Vilka utfallsmått är viktiga?
Frågan är inte helt enkel, menar Tomas Jernberg som leder en bred arbetsgrupp med företrädare från akutmottagningen, hjärtintensiven, hjärtmottagningen och PCI-labb. Även företrädare för rehabiliteringen, kvalitetsregister, samt ekonomer och IT- experter medverkar.
Det första steget, menar han, är att identifiera redan befintliga mått samt ta reda på om de är validerade.
– Vi tittar bland annat på vilka som används i öppna jämförelser. När det gäller kvalitetsindikatorer är det viktigt att det finns målnivåer, därför tittar vi även på Socialstyrelsens dokument.
– Vi tar även hänsyn till det lokala perspektivet, det som patienter, läkare och annan vårdpersonal tycker är viktigt att mäta. Det gör arbetet lustfullt och skapar engagemang.
Resultatmått som visar patientens hälsa
Tomas Jernberg är ordförande i SWEDEHEART, ett samlande kvalitetsregister för flera hjärtregister: Riks-HIA, SCCAR, SEPHIA och Svenska hjärtkirurgiregistret.
– Vi har mycket bra kvalitetsregister i hjärtsjukvården och då är det dem vi ska använda, vi behöver inte uppfinna hjulet igen.
Förutom processmått som finns angivna i SWEDEHEART och öppna jämförelser, kommer även hårda utfallsmått att mätas: mortalitet (30 dagar), återinsjuknande i hjärtinfarkt eller stroke efter ett år, återinläggning på grund av blödning och stroke under vårdtiden efter bypass eller PCI.
– Det viktigaste, som vi tidigare inte har fäst så stor vikt vid, är hur det går för patienterna. Vi tar även med mjukare utfallsmått som andelen patienter som är fysiskt aktiva samt i arbete efter 6 till 10 veckor efter utskrivning från hjärtkliniken. Vi mäter även symtom som angina och dyspné, livskvalitet med skattningsverktyget EQ-5D, läkemedelsbiverkan, nedstämdhet och oro samt tilltro till sin egen hälsa, säger Tomas Jernberg.
Verktyg för framtiden
Även sekundärpreventiva utfallsmått kommer att tas med: rökstopp efter hjärtinfarkt, deltagande i fysiska träningsprogram, blodfetter som LDL, samt systoliskt blodtryck efter 12-14 månader.
– Det blir ett slags mått på hur väl vi lyckas ge våra patienter verktyg för framtiden.
I SWEDEHEART kan patienter själva rapportera in PROM-data (Patient Reported Outcome Measures) det vill säga hur de upplever sin sjukdom och sin hälsa efter behandling eller annan intervention.
– Genom att konsekvent efterfråga patientperspektivet kommer hälso- och sjukvårdens kunskaper och attityder att förändras, säger Tomas Jernberg.
Dåliga journalsystem ett hinder
Ett hinder i vården är dock illa fungerande journalsystem.
– Vi har TakeCare, men det är fortfarande svårt att plocka ut data eftersom den information som läggs in är ostrukturerad. Nu pågår det dock ett lovande försök, det så kallade SVD-projektet, där vi har bett om att få vara piloter, säger Tomas Jernberg.
Strukturerad vårddata (SVD) är ett projekt i Stockholms läns landsting som pågått sedan 2010 med syftet att strukturera vårddokumentationen (exempelvis läkemedelsinformation, diagnoser, undersökningsresultat) och skapa förutsättningar för ökad rapportering till kvalitetsregister.
En av flera hörnstenar i värdebaserad vård är transparens, menar Tomas Jernberg. Öppen redovisning av kvalitetsdata som exempelvis livskvalitet, komplikationsfrekvens och överlevnad stimulerar inte bara vården till förbättringar. Även patienterna kan påverka sjukvårdens utveckling med sina val.
– Under hösten kommer vi att lägga ut data internt på vår webb, men vi kommer också i ett senare skede att publicera dem offentligt.
Farhågor inför utformningen av ersättningar
Tomas Jernberg menar dock att man bör vara försiktig med att i alltför stor utsträckning jämföra sig med andra sjukhus. Det finns i dag stora skillnader på kvaliteten på de data som man använder sig av och hur man registrerar data.
– Vi börjar med att sätta upp mål utifrån de mått vi valt, och fokuserar sedan på hur vi ska uppnå dem och sedan förbättra oss över tid.
En mer komplex del som kräver fortsatt arbete, är hur man ska mäta kostnader. Förbättringar kan vara av värde, men också kostsamma.
– Här har vi inga färdiga svar utan arbetar intensivt med frågan.
Tomas Jernberg kan känna en viss farhåga när det gäller utformningen av ersättningssystemen. Det skulle vara problematiskt om professionen inte bjuds in i den diskussionen, menar han.
– Går man för fort fram kan det bli väldigt fel. Ska man styra ersättningen med kvalitetsregister som grund, då är det viktigt att alla patienter är med i registret och att man har komplett och korrekt data med hög kvalitet, det är först då man kan göra riktigt bra jämförelser. I dag baseras ersättningen på registerdata som inte är valida och där täckningsgraden ser väldigt olika ut.
Data ”kidnappas”
Ett stort problem idag, menar han, är att data kidnappas och används på ett sätt som det inte är tänkt. Tomas Jernberg menar att utbildning i hur data ska tolkas behöver stärkas.
– Här måste professionen vara med och påverka.
Det krävs också att en större hänsyn tas till sjukhusets patientsammansättning (case mix), menar han, och att ersättningen justerar för socioekonomiska förhållanden.
– Vi behöver lära oss mer om hur vi kan ta en större hänsyn och kompensera ersättningen till de sjukhus som har ett upptagningsområde med låg socioekonomi och kanske därför har svårare att nå bra resultat.
Kan förenas med Lean
Vid Karolinska universitetssjukhuset har man i många år arbetat med processer och ständiga förbättringar utifrån företagsfilosofin LEAN-produktion. Tomas Jernberg ser dock inga motsättningar mellan LEAN och värdebaserad vård.
– Jag kan se många fördelar med det Lean-arbete vi har gjort, men också en del problem eftersom man inte haft fokus på resultatet och utgått från patientens perspektiv. Jag upplever också att entusiasmen över värdebaserad vård är mycket större hos professionen, än när vi arbetade enbart med Lean. Värdebaserad vård förutsätter att såväl professionen som patienterna är delaktiga och drivande i arbetet, säger Tomas Jernberg.
Bottom-up
På sikt hoppas Tomas Jernberg att arbetet med värdebaserad vård utvidgas.
– Vi vill självklart ta med ambulansverksamheten, primärvården och kommunerna i arbetet. Vi ser också att det på sikt startar fokusgrupper med patienter så att vi får in ett bredare patientperspektiv. Med värdebaserad vård tycker jag att initiativen i mycket större utsträckning än tidigare, kommer från professionen. Så länge jag känner att vi är på rätt väg och gör något bra, kommer jag att fortsätta. Upplever jag att utvecklingen går åt fel håll, skulle jag inte tveka att lämna mitt uppdrag.
