Nyhet

Utvandrade för att bli akutläkare

Då hade han i nästan två år tillhört den första entusiastiska skaran av blivande akutläkare på Södersjukhuset
Men uppbyggnaden av det nya akutläkarsystemet hade många problem och utbildningen hade inte heller motsvarat Nicholas Aujalays förväntningar.

Redan tidigt anade han att Södersjukhuset, Stockholm, Sverige kanske inte var rätt plats för den som snabbt ville bli akutläkare.
Och att det var akutläkare han ville bli hade han känt redan under sin turnus (AT) i Norge.
De snabba besluten, att inte på förhand veta vad som väntar, bredden av utmaningar och adrenalinpåslagen passade hans personlighet, märkte han.

Så när det inte blev något av de utställda löftena på Södersjukhuset och förhoppningarna att snabbt bli akutläkare i ett gäng av akutläkare grusades började han att förebereda sig för att emigrera. På Internet hade han sett att det gick att utbilda sig till akutläkare i USA.

Under tiden som han arbetade och utbildade sig på Södersjukhuset genomförde han därför de intagningstester och ansökningar som behövdes för att få studera till akutläkare i USA och våren 2002 var han redo att bryta upp.
I slutet av juni 2002 steg han ombord på New York-flyget på Arlanda. 8 timmar senare landade han på John F Kennedy International Airport.
Äntligen skulle han kunna förverkliga sin dröm. Under tre år skulle han studera till akutläkare på North Shore University Hospital i New York och sedan återvända hem.
Riktigt så blev det inte. Idag är Nicholas Aujalay fortfarande kvar i USA. Beslutet att utvandra har han inte ångrat

Sjukhusläkaren har läst hans blogg och intervjuat honom om vad det innebär att vara akutläkare, om skillnaderna mellan USA och Sverige och vad han anser att akutläkarens uppgift är.
Läs även hans tänkvärda krönika på sidan 37.

”AKUTLÄKARE PASSAR USA,
MEN INTE SVERIGE”

Nicholas Aujalay, tycker att skillnaderna mellan USA och Sverige, när det gäller akutpatienter, ofta överdrivs.
– Jag får ofta höra av läkare i Sverige att akutläkare kanske behövs i USA:s storstäder med allt våld som finns där, men att i Sverige är patienterna inte så sjuka eller skadade så i Sverige finns det inget behov av akutläkare. Den som säger så bedrar sig själv tycker jag.
– Akuten i Fairbanks där jag nu arbetar är jämförbar med akuten i Sundsvall och tar emot i stort sett samma typ av patienter.
Däremot skiljer det i effektivitet mellan Sverige och USA som har ett inarbetat akutläkarsystem, säger Nicholas Aujalay.
– Att bemanna akuten i Sundsvall kräver nästan 30 läkare medan akuten i Faribanks går runt på för närvarande sju läkare och fyra ”physician assistants” (motsvarar underläkare). En akutläkare i USA ser cirka 2.5 patienter per timme. Motsvarande siffra för jourläkarna på Södersjukhuset är 1,1 patient per timme.

Nicholas Aujalay menar att skillnaden beror på att läkarna på akuten i Fairbanks är specialiserade i akut omhändertagande, men också att en fast läkarstab på akuten förbättrar i smått.
I Fairbanks har akutläkarna sett till att skaffa bra mjukvara för hantering av patienter, labsvar och röntgen.
I New York där Nicholas genomgick sitt träningsprogram blev läkarna trötta på att labsvar och röntgensvar tog så lång tid och drev igenom en egen labenhet och röntgenenhet för akuten. Alla läkare hade också bärbara telefoner och kunde nås direkt av systrar och andra specialister.
Många små förbättringar kommer bara till om man har en fast stab av läkare på akuten, menar han.
– I USA är det också så att akutläkarnas inkomst är delvis prestationsbaserad, så det finns en tydlig motivering att effektivisera flödet av patienter.

”PATIENTERNA ÄR SJUKARE I USA”

Nicholas Aujalay tycker att det är dags att överge föreställningen att svenska patienter inte är så sjuka.
– Jag har arbetat på olika sjukhus både i Sverige, Norge och USA. Alla akutmottagningar har lite olika profiler, men sjuka patienter finns det alltid.
Erfarenheterna från åren i USA har också gett honom insikten, säger han, att det inte är de dramatiska traumafallen på akuten som kräver mest koncentration eller kunskap av akutläkaren.
– Det som är svårast att bemästra och kräver mest utbildning och erfarenhet är det vardagliga som handlar om att sortera ut de akuta patienterna på rätt sätt. Det är här akutläkaren gör mest nytta, menar han.

”INGEN STÅR UT ATT VARA
AKUTLÄKARE I LÄNGDEN”

I Sverige hävdas ofta att det är få läkare som skulle stå ut med att vara akutläkare under en längre tid, vad säger du om det?
– Jag tycker att fakta från länder där det finns akutläkarsystem talar för sig själv.
I USA är akutläkare en av de mer eftertraktade specialiteterna med bra löner och bra arbetsförhållanden. Specialiteten har inga som helst problem att rekrytera nya läkare.
Idag finns cirka 30.000 akutläkare och akutmottagningarna anställer numera nästan bara specialister i akutmedicin.
– Arbetsförhållandena för specialister i akutmedicin är bra. Vi har flexibel arbetstid och arbetsscheman på 30-36 timmar i veckan.
– I Fairbanks arbetar vi i pass på mellan 9 till 12 timmar. Det kan variera mellan olika scheman, men ingen akutläkare i USA jobbar längre än 12 timmar och har därefter ledigt samma längd som föregående arbetspass. Den totala arbetstiden brukar inte överskrida 35-40 timmar per vecka för specialister.
Däremot finns det ingen kompledighet eller liknande. Är man sjuk rycker någon kollega in och sedan arbetar man extra för denne nästa månad.
Snittlönen för akutläkare i USA är cirka 240 000 – 280 000 US-dollar per år (cirka 1.500.00 kr – 1.800.000 kr).
Nicholas har efter tre år som akutläkare 150 US-dollar i timmen, vilket är en ganska normal lön, plus bonus som ännu inte fastställts eftersom den beror på produktivitet. Han har dessutom 2.000 US-dollar varje år som han får använda till vidareutbildning. Arbetsgivaren betalar hans läkarförsäkring och sjukförsäkring, vilket är ganska tunga poster, säger Nicholas Aujalay.
De sämsta akutläkarlönerna hittar man i storstäderna, alltså precis som i Sverige.
Ytterligare ett bevis för att det går att skapa akutläkarsystem där läkarna trivs är att inget land som infört akutläkare har återgått till det gamla, menar Nicholas Aujalay.
– Det finns ingen logik i att akuten skall domineras av de yngsta och mest oerfarna läkarna och dessutom bytas ut varje år mot ”årets nybörjare” när de väl tillskansat sig erfarenhet. Detta synsätt baseras enligt honom mer på tradition, hävd och okunskap än på kunskap om akutläkaralternativet, menar Nicholas Aujalay.

”DET FINNS FÖR FÅ
SOM VILL BLI AKUTLÄKARE”

Föreställningen att det skulle vara för få läkare som vill bli akutläkare så att det skulle bli omöjligt att rekrytera läkare till specialiteten i Sverige menar han beror dels på missuppfattningar och dels på att det inte finns ett fungerande akutläkarsystem i Sverige.

– Som jourläkare i det nuvarande systemet kanske man inte trivs eller vill jobba på akuten alls, men tvingas till detta ändå. Att ha ett system där de flesta skall omfattas av jour leder till att de som ej trivs i detta, av olika skäl, drar ned kvaliteten på akuten, menar Nicholas Aujalay.

Indelningen av patienter i specialistfack på akuten är också en konstruktion för läkarnas kompetensområde, inte för patienternas behov, tycker han.

”AKUTLÄKAREN TAR
JOURLÄKARNAS JOBB”

– Akutläkarna ska inte ersätta jourläkarens specialistkompetens, som många är rädda för i Sverige.
Akutläkarna ska ses som en hjälp och komplement till jourläkaren, säger Nicholas Aujalay, som menar att det uppstår en annan kultur på en akutmottagning med akutläkare, vilket kan vara svårt att förstå för en som aldrig arbetat på en akut med många akutläkare.

– Här i Fairbanks ser vi det som att akuten tar emot alla patienter och att vi har alla typer av specialiteter som konsulter. Vi ser som vår huvuduppgift att efter bedömning, stabilisering och akut behandling avgöra patientens fortsatta färd i vårdkedjan.

Behöver patienten läggas in kallar vi på den mest lämpade specialisten inom området. Här har de oftast en inställelsetid på 30 minuter, men deras arbetsbörda skiljer sig ganska mycket. Specialisten (eller ofta ST-läkaren på utbildningssjukhus) som ansvarar för medicininläggningar är frekvent konsulterad medan exempelvis ögonläkaren oftast är hemma och svarar på sökningar.

När patienten är överrapporterad till respektive jourläkare så tar denne vid och skriver lämpliga medicinordinationer, bokar operation, endoskopi, eller liknande. På så sätt avlastar jourläkaren akutläkaren som kan fortsätta att se odifferentierade patienter på akuten och jourläkaren kan koncentrera sig på de akutpatienter som behöver akut vård inom hans eller hennes kompetensområde. Det blir också lättare för jourläkaren att göra det arbetet bra om akutläkaren sett till att labsvar, röntgen och annat redan finns tillgängligt

Så ser en vanlig dag ut
på akuten i Fairbanks i Alaska

Nicholas Aujalay börjar klockan sju på morgonen
– Först tar jag över eventuella patienter från nattpassets akutläkare, mängden kan variera, men oftast är de inte alltför många, det kan röra sig om någon alkoholpåverkad patient som behöver observeras lite längre och ligger kvar på akuten utan att vara inlagd, eller någon som väntar på blodprov, röntgen, CT eller liknande. Jag får också ta över patienter som kommit tillbaka till akuten för kontroll av infektioner, re-examination av buk eller något annat.

Patienterna får först träffa en triage-sjuksköterska som tar en snabb anamnes, sökorsak och vitala funktioner Patienten ges prioritetsgrad mellan ett och fem och registreras (persondata, försäkring, anhöriga, telefonnummer med mera). Om prioritetsgraden är låg (3-5) sköts detta i väntrummet, medan prioritet 1 och 2 tas in på akuten direkt och registreras.
– När det är gjort tar jag och sköterskan vid. På morgonen har jag två till tre sjuksköterskor, samt en eller två undersköterskor till hjälp.

– I snitt tror jag vi har cirka 80-100 patienter per dygn och lägger in ca 20 procent. Till akuten i Fairbanks kommer patienter med alla typer av sökorsaker. Det kan röra sig om feber, yrsel, ont i huvudet, magen, benet, stukad fot, skadad i bilolycka, bröstsmärtor, gravida med blödning, barn med ärta i örat, intoxer, deprimerade med självmordstankar, gamla som barnen inte längre orkar ta hand om, opiatsökare, psykotiska, ja allt mellan himmel och jord!

– Min roll som akutläkare är ofta att utesluta allvarlig eller akut diagnos, inte att ställa rätt diagnos. Hela utbildningen är fokuserad på det akuta omhändertagandet. Jag kan inte indikationer för att sätta in digitalis men jag kan behandla digitalisintox.
Man tränas i att ta snabba beslut med begränsad mängd information och resurser.

– När det återstår cirka 45 minuter på arbetsdagen som slutar klockan 19 försöker jag att runda av och inte se nya “komplicerade” fall. Om det är nödvändigt överrapporteras fall till nästa akutläkare, men oftast stannar man lite längre och fixar det själv. De dagar det är lugnt går man istället hem lite tidigare som kompensation.
Nicholas Aujalay menar att variationen är tjusningen med att vara akutläkare.
– Från en sekund till en annan skiftar uppgiften från att ge en patient ett nytt recept på blodtrycksmedicin till att kanske intubera och sätta två thoraxdrän på en akut intagen femåring.

Akutens resurser
i Fairbanks i Alaska

– Vi saknar kardiologer på heltid och vi har inte PTCA dygnet runt än, så de som visar sig ha hjärtinfarkt ger vi trombolys och eventuellt medicinkonsult udda tider. Om det inte fungerar skickar vi patienten till Anchorage med ambulansflyg (en dryg timme dörr till dörr).
Vi är inte heller något traumacenter, men har oftast en kirurg på huset dagtid. På kvällar och nätter går kirurgerna hem när dagens operationer tagit slut, men de har en inställelsetid på cirka 20 minuter. Alltså sköter vi allt initialt omhändertagande. Vid allvarlig thorax eller skallskada skickas patienten via ambulanshelikopter till Anchorage om tillståndet tillåter.
Behöver patienten intubation och respirator av olika anledningar görs allt av oss på akuten initialt. Vi har “respiratory therapists” som kommer ner och hjälper oss med respirator tills plats finns på intensiven. Våra sjuksystrar kan även sköta droppumpar för vasopressorer, thoraxdrän med mera.
Ibland skickas även dessa till patienter till Anchorage om intensiven är fullbelagd.

De vanligaste specialiteterna finns att tillgå som inläggningskonsulter; medicin (finns alltid minst en på plats), kirurg, barnläkare, gynekolog, ortoped, psykiater. Anestesiolog finns i huset under operationstid. Även allmänläkare lägger in sina patienter om diagnosen inte är för komplicerad (exempelvis lunginflammation eller erysipelas.)

Sjukhuset har bara en akutmottagning, men det finns allmänläkarmottagningar och olika specialistmottagningar både i och utanför sjukhuset. I Fairbanks finns också en ”urgent care”-mottagning dag och kväll inne i stan och ett militärsjukhus med akutmottagning främst för militär personal och dess anhöriga.
Privatläkarna utanför sjukhuset kommer hit med sina patienter när de behöver läggas in.
Vi har numera 25 britsar på akuten, så har jag otur fylls hela akuten och jag är själv. Två saker är då viktiga att ha utbildning i; prioriteringar och “multitasking”.

Som oftast är det dock inte så hektiskt och klockan 11.00 kommer akutläkare nummer två in.
Vi har dubbel bemanning kl 11.00 – 23.00. Dessutom har vi en ”physicians assistant” (underläkare) från klockan 14.00 till kl 02.00 vardagar och dygnet runt på helgen. De får ta hand om lättare fall som stukningar, sår, tar anamnes, beställer prover med mera. De arbetar under vår handledning.

Vi har inga AT eller ST -läkare eller medicinstudenter på sjukhuset, alla läkare oavsett specialitet är färdiga specialister.
Fairbanks med 80.000-100.000 invånare med omnejd skiljer sig alltså inte från andra mindre städer i världen.

”Strunta i Socialstyrelsen
Inför en nationell standard”

– Min enkla uppmaning är att inte lägga så stor vikt vid Socialstyrelsens beslut. De sjukhus i Sverige som är intresserade av att bemanna sina akutmottagningar med akutläkare bör göra detta och samverka för en nationell standard. Socialstyrelsen har inte rätt kompetens för att förstå frågan, säger Nicholas Aujalay.

Nicholas Aujalay ser ingen vinst i att försöka dubbelspecialisera framtidens akutläkare.
– Akuten och dess verksamhet har inget behov av detta, man kan inte gå iväg och operera eller skopera en patient som akutläkare.
– Akutläkaren har skyldighet att se nästa patient på akuten.
Det är också svårt att förstå Socialstyrelsens krav att akutläkare måste vara dubbelspecialister utifrån det faktum att myndigheten tillåter icke färdigutbildade läkare att arbeta som primärjour med verksamhetschefens godkännande.

Nicholas Aujalay menar att en förutsättning för att fler ska välja en karriär som akutläkare är att det skapas en nationell standard.
– Den bör stå i samklang med internationella krav, främst EU:s och Eusem:s (European Society for Emergency Medicine) direktiv. Det är viktigt att man enas om hur arbetssättet och utbildningen ska se ut nationellt och internationellt så att man inte utbildar läkare till något som sedan ”inte finns”. Utan en nationell standard blir det också svårt att kunna byta jobb i framtiden, menar han.

Nicholas Aujalay hoppas att Sverige inför nationella specialistprov för akutläkare.
– Det skulle vara till hjälp speciellt i en uppbyggnadsfas så att man garanterar att den kompetens man siktar på uppnås. Det är också viktigt att visa utåt vad som kan förväntas av en specialist i akutmedicin.
Nicholas Aujalay tror att den dagen akutläkarsystem blir verklighet på flera orter kommer akutläkeri att bli en egen specialitet.
– Socialstyrelsen har idag ingen större motivation att godkänna en ny basspecialitet som nästan inte “existerar” i Sverige, tror han.

Om motståndet
mot akutläkare

– Flera läkare, i Sverige, som jag talat med har utryckt tveksamhet till att akutläkare har inläggningsrätt. Jag tycker att det är viktigare att ställa sig frågan: Vem har utskrivningsrätt?
– En akutläkare ska som specialist kunna se alla typer av patienter och kunna avgöra vem som säkert kan skickas hem och i så fall med vilken uppföljning. Detta är naturligtvis inte alltid enkelt och konsulter måste ibland utnyttjas även för detta. Om sedan konsulten bedömer att patienten säkert kan skötas utan inläggning har ju konsulten tillsammans med akutläkaren också utskrivningsrätt. Om man förstår systemet blir det en fruktbar dialog som leder till bättre samarbete istället för konfrontation och revirtänkande, menar Nicholas Aujalay.

– Man skulle kunna säga att akutläkaren alltid ska ha konsulträtt vilket innebär att andra specialistläkare har skyldighet att bedöma patienten på akutläkarens förfrågan.

Annan attityd i USA
Nicholas Aujalay betonar att i USA råder en annan mentalitet än i Sverige.
– Här är man inte så rädd för att kalla på andra specialister till akuten. Min chef tyckte att jag var alldeles för ”mjuk” i början. Det är lätt att bli smickrad som ung akutläkare när andra specialister ger en förtroendet att klara saken själv med lite telefonassistans. Men det är viktigt att stå på sig. Det är lätt för andra specialister att låta bli att engagera sig i telefon, det är svårare när de möter patienten.

Nicholas Aujalay säger att den avgörande frågan för honom är vem som har ansvaret för akutens patienter.
– I min värld är det tydligt. Det är jag som akutläkare som har ansvaret. Mina kollegor i USA skulle nog använt ett språk som svenskar skulle ha svårt för, men det går ut på att väcka bakjouren ordentligt. Gör man detta några gånger så försvinner snabbt dessa improduktiva jourlinjer, tro mig.

Om behovet av läkarbedömning
Nicholas Aujalay berättar att en kurskamrat till honom som numera utbildar sig till kirurg på ett universitetssjukhus i Sverige fick höra av sin klinikchef att ST-läkarna på jour inte bör väckas på natten för att ta emot prioritet-5 fall på akuten typ UVI och liknande, utan att de kan vänta till morgonen, vilket han menar är helt förkastligt.

– Jag har bland annat haft två fall där triagesjuksyster uppgett UVI symptom som sökorsak; den ena patienten var en kvinna i 55 årsåldern som satt påklädd i undersökningsrummet och endast ville ha ett recept (urinsticka var redan gjord, positiv för UVI, och syster gav mig resultatet plus ett recept i handen på väg in till patienten), efter en snabb bukundersökning tillkallade jag kirurg och ett ultraljud visade blindtarmsabscess. Den andra var en kvinna som till slut visade sig ha ett aortaaneurysm.

– Jag är säker på att min kollegas kirurgchef inte menade att patienter med appendixabscesser och aortaaneurysm skall vänta till dagtid innan eventuell behandling, men av detta kan man lära att sökorsak och symtom inte är detsamma som diagnos förrän bedömning av läkare är gjord, menar Nicholas Aujalay.

Så ser utbildningen till akutläkare ut i USA
De flesta utbildningarna till akutläkare är treåriga, en del är fyra år.
Cirka 50 procent av utbildningstiden
tillbringas på akuten.

Undervisningen är till stor del baserad på att ta hand om patienter på akuten och att få direkt feedback, utbildning och handledning i samband med patientmöte. Som handledare fungerar akutläkarspecialister som är närvarande 24 timmar om dygnet och erfarna ”ST- läkare”. Handledningen är överlag mycket ambitiös, tycker Nicholas Aujalay.

Varenda akutläkare under utbildning måste presentera sina fall för en specialist innan man tar sina beslut, det handlar inte bara om patientsäkerhet utan också om att läkaren som utbildas får sin ”bedside-teaching”.
Även ST -läkare från andra specialiteter som randar sig på akuten handleds på samma sätt.
Nicholas Aujalay gick en treårig utbildning.
De första två åren innehåller mycket randningar på andra kliniker.

Så här randade Nicholas Aujalay:
Intensivvård: Fördelat på kardiologi, barn, medicinsk, kirurgisk, anestesi, totalt cirka 6-8 månader. Här handleds man av respektive specialist som de andra ST läkarna. På anestesin är man på operationsavdelning och tränar framför allt intubering och att hålla fri luftväg.

Ortopedi: 1 månad, oftast med specialist på mottagningsklinik eller med “ST-läkaren” med fokus på akutkonsulter.

Förlossning: 1 månad med gynekologer och barnmorskor.

Toxikologi: 1 månad.

Trauma: Extra traumarotationer i två månader varav en vid Shock Trauma i Baltimore som också innehåller en del intensivård och operation.

Till detta kommer små och ibland valfria rotationer i ögon, öron, brännskador, röntgen och liknande. En månad är valfri. Nicholas Aujalay valde ultraljud för akut tillämpning.
– Det kan tyckas vara lite klen randning med svenska ögon sett, men man ska komma ihåg att akuten rymmer alla typer av patienter, det finns inte separata gyn eller barnakuter, alla kommer till samma akutmottagning. För övrigt sker undervisning konstant på akuten, så man behöver inte randa sig för att få överläkarens utläggning på ronden dagen efter, säger Nicholas Aujalay.

– Största skillnaden gentemot ST i Sverige är nog arbetstider, studiekrav och handledning. I USA arbetar ST-läkarna olika beroende på program, men det blir lätt cirka 60 timmar i veckan, oftast mer. Jourkompledighet eller liknande förekommer inte.

Nicholas Aujalay hade skriftliga prov var tredje månad och en gång per år var det muntligt prov.
– Allt detta ställer höga krav på att du läser kontinuerligt.
Varje år genomförs nationella prov. De nationella proven liknar slutexamen till akutläkare, så skriver man bra så vet man att man har god chans att klara examen senare, säger Nicholas Aujalay.

– Efter tre år är det examen, en skriftlig som 82 procent klarade det år jag tog examen, dessutom ska man klara en praktisk examen som består av 11 patientfall. Det går att jobba utan att klara dessa examen men i praktiken gör alla dem.

Läs mer

På Nicholas Aujalays blogg på www.akutlakaren.blogspot.com får du förutom inblick i hur det är att vara akutläkare i USA mycket bra tips om du funderar på specialistutbildning i USA. Här ger Nicholas Aujalay en lång rad praktiska råd hur du kan gå tillväga. Du behöver inte ha genomfört AT i Sverige utan kan söka direkt efter läkarexamen.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-02

Tema - Fortbildning/Årets Vissare: Metod är inte rättssäker/Läkare i Örebro kräver fler läkare i ledningen/Pristagaren har sin vision klar för sig/Porträttet: Annakarin Nyberg/Krönika: ”Hur hanterar vi att det finns hedersförtryckare inom vården?”/Forskare: Svårt hitta samband mellan hög beläggningsgrad och ökad dödsrisk

Prenumerera