Landsting och regioner kräver nu mer statsbidrag för att klara sina ökade utgifter för planerad vård utomlands. Men för att landstingen ska få kontroll över kostnadsökningen krävs också transparenta prislistor över svettbehandlingar i Sverige, enligt Hasse Knutsson, handläggare vid SKL, som nu jobbar för att ha sådana listor färdiga i januari nästa år.

• 01 oktober 2018
• 0
• AV: Ebba Blume

Tanken med patientrörlighetsdirektivet, som trädde i kraft för fem år sedan var att göra det lättare för patienter att få hälso- och sjukvård i andra länder.
Men i samband med att direktivet trädde i kraft för fem år sedan blev landsting och regioner även ansvariga för kostnaden för denna vård, kostnader som på vissa håll har ökat drastiskt de senaste åren.

Landstingens sammanlagda kostnad endast för den planerade vård utomlands som beviljats ersättning från Försäkringskassan låg för tre år sedan på 45,3 miljoner kronor.
Motsvarande siffra för 2017 låg på över 300 miljoner kronor, visar uppgifter från Försäkringskassan som Sjukhusläkaren har tagit del av (och då är alltså inte den akuta, nödvändiga vården utomlands inräknad).

Till största del handlar det om ersättning för behandling av svettningar, hyperhidros (sammanlagt omkring 236 miljoner kronor under 2017).

I Region Skåne mer än fördubblades exempelvis kostnaderna för planerad vård utomlands under fjolåret jämfört med året dessförinnan, till 108, 2 miljoner kronor jämfört med 48, 4 miljoner.

Visserligen fick landstingen i samband med att de fick kostnadsansvar vård utomlands också statliga pengar för att klara detta. Men i många fall räcker det statliga tillskottet inte till.

Av det statsbidrag på omkring 262 miljoner kronor som landsting och regioner sammanlagt fick i år för vård utomlands landar exempelvis Skånes andel på omkring 35 miljoner kronor, vilket knappast täcker regionens motsvarande kostnader, som hittills i år ligger på 48, 6 miljoner kronor.

I en gränsregion som Skåne blir det särskilt tydligt att statsbidraget betalas ut i relation till befolkningsmängd och inte till hur mycket invånarna i enskilda landsting använder möjligheten till EU-vård, konstaterar Christina Ståhl, enhetschef vid avdelningen för hälso- och sjukvårdsstyrning, Region Skåne.

Hon frågar sig dessutom huruvida EU- direktivet egentligen bidrar till en jämlik vård.  För även om utgångspunkten är, att befolkningen ska få fler möjligheter att välja vård och att vården i EU-länderna är likvärdig, så måste ju individen själv leta rätt på vårdgivare, resonerar hon. Och eftersom ersättningen ofta utbetalas i efterhand, måste individen själv lägga ut för behandling och resor, konstaterar Christina Ståhl, som även tycker att begreppet vård efter behov kan diskuteras i sammanhanget.

– Lagen säger ju att den vård som beviljas ska finnas i landsting i Sverige. Det finns alltså ingen koppling till om EU- vården bidrar till bättre hälsa för den enskilda individen. Det finns nog idag en diskrepans mellan EU-direktivets inriktning och de faktiska förutsättningar som finns, menar Christina Ståhl.

Sektorn är underfinansierad och pengarna måste tas någon annanstans ifrån landstingens kassa. Därför måste man återta kontroll över nivån på ersättningen.Hasse Knutsson, handläggare avdelningen vård och omsorg, SKL. 

Även under förra året fick landstingen totalt 262 miljoner kronor för att täcka kostnaderna för planerad vård utomlands, vilket inte heller motsvarade den faktiska kostnaden, som under 2017 uppgick till över 286 miljoner kronor.

– Sektorn är underfinansierad och pengarna måste tas någon annanstans ifrån landstingens kassa. Därför måste man återta kontroll över nivån på ersättningen, säger Hasse Knutsson, handläggare för avdelningen vård och omsorg vid SKL.
Han är bekymrad över kostnadsökningen och menar att många landsting har förlorat kontroll över den.

En ny ekonomisk reglering krävs för överföring av statliga pengar till landstingen för området planerad vård och nödvändig vård inom EU, tycker Hasse Knutsson.  SKL jobbar nu därför för att regeringen omedelbart ska inleda ett arbete för att säkerställa att statens ersättning till landstingen ges på rätt nivå för vård i andra EU-länder.
Carin Svensk, Region Västra Götaland, är en av dem som hoppas på resultat av dessa kommande förhandlingar.

”Av principiella skäl anser regionen att staten bör täcka hela kostnaden för den gränsöverskridande vården, enligt den kommunala finansieringsprincipen. Vi hyser stor förhoppning till att SKL i avstämning med staten i år, får gehör för kravet att statsbidragen måste täcka kostnaderna”, skriver Carin Svensk i ett mailsvar till Sjukhusläkaren.

Vi ser med oro för den ökade kostnaden för utlandsvård och att behandlingen av en enskild diagnos som hyperhidros står för så pass stor andel av den totala kostnaden.Mats Bojestig, hälso- och sjukvårdsdirektör, Region Jönköpings län. 

Även Mats Bojestig, hälso- och sjukvårdsdirektör i Region Jönköpings län, är bekymrad över kostnadsökningen för den planerade vården.

”Vi ser med oro för den ökade kostnaden för utlandsvård och att behandlingen av en enskild diagnos som hyperhidros står för så pass stor andel av den totala kostnaden”, meddelar han i sitt mailsvar.

Men att skjuta till mer statsbidrag räcker inte, menar Hasse Knutsson.
En avgörande orsak till att landstingen förlorar kostnadskontroll över den planerade vården utomlands är nämligen att landstingens prislistor inte räknas som transparenta, betonar han.

När patientrörlighetsdirektivet trädde i kraft utgick alla som var med om beredningen ifrån att landstingens prislistor för exempelvis svettbehandling var just transparenta. Detta är en förutsättning för en av grundstenarna i patientrörlighetsdirektivet- att ersättningen för den planerade vård patienten får utomlands motsvarar vad vården skulle ha kostat i Sverige.

Med transparenta prislistor kan man utgå från det landsting som har det dyraste priset för behandlingen i fråga och sedan sätta det priset som måttstock för hur mycket ersättning man kan få för motsvarande behandling utomlands.

Problemet är bara att prislistorna för den behandling som utgör den största delen av kostnadsökningen- svettbehandling- inte räknas som transparenta. Något som Högsta förvaltningsdomstolen slog fast i en dom i februari 2017, efter en utdragen juridisk process om rätt till ersättning för patienter som sökt sig utomlands, framför allt till kliniker i Danmark, för denna behandling.

Att listorna inte är transparenta betyder inte att de är hemliga, men att de är svårtillgängliga, och inte gör det möjligt för den enskilde att själv gå in och få information om typ av behandlingar och priser i de olika landstingen. Detta enligt Jonni Persson, controller, Internationell vård vid Försäkringskassan.
Bristen på transparenta prislistor innebär att Försäkringskassan inte kan jämföra med pris för motsvarande behandling i Sverige och därför måste betala ut patientens faktiska kostnad för den planerade vården utomlands.

– Där har vi ett stort dilemma och en förklaring till att kostnaderna för planerad vård har stigit i landstingen, säger Hasse Knutsson.
För samtidigt som en behandling av svett i handflata kan kosta omkring 32 000 kronor i Danmark, kan en liknande behandling i ett landsting i Sverige ligga på runt 2500 kronor.

Och även om ett annat svenskt landsting erbjuder samma svettbehandling som finns i Danmark, har patienten alltså rätt att söka den dyrare vården utomlands.
En ny, vägledande dom från Högsta förvaltningsdomstolen i slutet av förra året nekade visserligen en patient från Region Skåne rätt till ersättning för svettbehandling av ljumske och rygg, av det skäl att behandling av just dessa kroppsdelar inte gavs i regionen vid den tidpunkt då patienten sökte behandling för dem (I dag ges svettbehandling av ljumskar däremot i Östergötland, patienten hade därmed beviljats ersättning om hon i dag sökt svettbehandling utomlands för just ljumskar).
Försäkringskassan tolkar den vägledande domen som att en patient hädanefter inte ska beviljas ersättning för en behandling utomlands, om inte motsvarande vård eller behandling finns i Sverige.

Men det är, enligt Hasse Knutsson, än så länge svårt att förutspå om denna dom kommer att bli avgörande för att bromsa landstingens ökade kostnader för behandling av hyperhidros i andra EU-länder.

För att hejda landstingens kostnadsökning för sådana behandlingar har SKL därför föreslagit att regeringen tillsätter en statlig utredning för att genomföra en översyn av patientrörlighetslagen, där man bör titta på prislistorna, olika behandlingar och utbudet när det gäller olika behandlingsmetoder.

Någon sådan utredning finns det dock än så länge inga planer på, meddelar Erik Ahlin, handläggare vid socialdepartementet, där frågan nu har beretts.

– Men det är en fråga som vi följer noggrant, säger Erik Ahlin till Sjukhusläkaren och konstaterar att man från regeringens sida däremot är positiv till att SKL nu på eget bevåg tillsammans med representanter ute i landstingen jobbar för att få fram en gemensam transparent prislista för svettbehandlingar.

Tanken med denna lista är att man tydligt i respektive landsting ska kunna se vilka kroppsdelar som man svettbehandlar och kunna se hur stor den högsta ersättningen som betalas ut för svettbehandling är, berättar Hasse Knutsson.  Sedan ska man också ta reda på principer för beräkning av kostnader för dessa behandlingar; som arbetsinsats från läkare och kostnader för läkemedel.

– När jobbet är klart, hoppas vi kunna lägga ut en separat sammanställning över svettbehandlingar, som vi hoppas ska räknas som transparent, säger han.

Förhoppningen är att i januari 2019 kunna publicera den transparenta prislista för svettbehandling som krävs för att ersättningen för den vård som patienten får utomlands inte får överstiga det högsta priset för motsvarande vård i Sverige. Länkar till listan ska sedan finnas på SKL:s hemsida, såväl som på sjukvårdsregionernas och landstingens hemsidor.

Vad krävs för att listan ska bedömas som transparent?

– Det vet jag inte exakt. Dilemmat är att det inte finns någon entydig beskrivning av vad transparens är i detta sammanhang. Jag antar att det får prövas i domstol, säger Hasse Knutsson.

Regeringen ser positivt på SKL:s arbete för att stödja landstingens kostnadskontroll genom att utveckla och tillämpa gemensamma prislistor och riktlinjer för den planerade vård inom EU som landstingen erbjuder, uppger Victor Harju, pressekreterare hos socialminister Annika Strandhäll, i ett mailsvar till Sjukhusläkaren.

Men något gehör för sina krav om ökat statsbidrag för att klara dessa kostnader tycks landsting och regioner än så länge inte få.

”I dagsläget finns inga förslag för att ändra stödet till landstingen med avseende på kostnader för planerad vård utomlands”, meddelar Victor Harju.