Reportage: CANCERVÅRD – Standardiserade vårdförlopp

”Tillsätt en nationell tillsynsmyndighet för standardiserade vårdförlopp”

Vid Uddevalla sjukhus finns Sveriges kortaste ledtider i standardiserade vårdförlopp för prostata-, njur- och blåscancer. Hemligheten? – Ytterst handlar det om tilltro till arbetssättet och att sjukhusledningen fattade ett strategiskt beslut om att prioritera SVF, säger Jesper Swärd, urolog och chef för urologsektionen.

Artikeln ingår i temat Standardiserade vårdförlopp

När de första standardiserade vårdförloppen infördes i Sverige 2015 brottades många kliniker med långa väntetider. Vid kirurg- och urologkliniken på Uddevalla sjukhus fick patienter med misstanke om prostatacancer vänta 150 dagar från remiss till start av behandling (kurativ primärbehandling).

Två år senare, 2017, hade väntetiden kapats till 61 dagar och Uddevalla var plötsligt bäst i landet. Rikssnittet i landet var vid den här tiden 126 dagar och de kliniker som låg sämst till hade ledtider på 155–198 dagar.

– Vi bestämde oss tidigt för att tro på projektet. Vi fick också med oss sjukhusledningen som snabbt fattade beslut om att detta skulle prioriteras. Det vi har gjort är egentligen inget revolutionerande utan något som alla kliniker egentligen borde kunna göra och lyckas med, säger Jesper Swärd.

Jesper Svärd, urolog och chef för urologsektionen.FOTO: Sören Håkanlind

Mellan 2017 och 2019 har mediantiden för SVF-prostatacancer i Uddevalla ökat med drygt en vecka till 69 dagar, men sjukhuset toppar fortfarande Sverigelistan, inte bara för prostatacancer, utan även för andra urologiska cancrar som blås- och njurcancer.

– Vi har etablerat arbetssätt som fungerar mycket väl. Men det kräver skötsel och underhåll. Jag brukar likna SVF vid en kanal med slussar som måste tas om hand och hållas öppen för att båtarna ska kunna passera.

Sedan 2015 har allt fler vårdförlopp startats och det finns i dag totalt 31 SVF i Sverige. Syftet har varit att standardisera och påskynda utredning och behandling av cancersjukdomar.

Även om staten har satsat miljardtals kronor i stimulansmedel för att förkorta tiden mellan välgrundad misstanke om cancer och start av första behandling är det för många diagnoser fortfarande långa ledtider och få sjukhus och regioner lever upp till inklusions- och ledtidsmålen.

– Det har byggt mycket på fritt valt arbete. För att lyckas pressa ledtiderna krävs både morötter och rejält med piska. Jag menar att det inte finns någon styrning. Det mesta bygger bara på frivillighet och det finns inga ekonomiska incitament. Varken positiva eller negativa.

– Jag upplever styrningen av hela sjukvården som ekonomibaserad, inte kvalitetsbaserad. Om man som verksamhetschef inte håller budgeten leder det i regel till avsked. Men om man har usla ledtider och usla kvalitetsdata händer ingenting. Det är rätt kravlöst i svensk sjukvård, menar Jesper Swärd.

– Personligen gillar jag den danska modellen där det blir konsekvenser i form av viten, eller att man blir av med uppdrag om man inte uppnår målen. Om man vid exempelvis prostata- och blåscancer håller korta ledtider och visar en hög kvalitet, då är det rimligt att man får behålla uppdraget, annars bör det lämpligen flyttas över till ett annat sjukhus.

Bristen på specialister, särskilt inom patologi, kan vara ett viktigt skäl till att det är svårt att hålla ledtider. Men Jesper Swärd menar att det inte är ett argument som håller.

– Vi har också haft svårt med vissa specialiteter, exempelvis patologer. Men då har vi försökt att kompensera det genom att vara snabbare i andra delar av förloppen. Men i ärlighetens namn, det är många sjukhus som har en förhållandevis liten brist på radiologer, patologer och urologer som har lyckats mycket sämre än vad vi har gjort.

Uddevalla har, kort sammanfattat, mindre än hälften så långa ledtider jämfört med riksgenomsnittet för tre SVF som rör urologiska cancrar.

Vilka är det viktigaste framgångsnycklarna?

Olof Ekre är chefläkare och områdeschef för opererande specialiteter i NU-sjukvården.FOTO: Sören Håkanlind

Olof Ekre är chefläkare och områdeschef för opererande specialiteter i NU-sjukvården (Trollhättan och Uddevalla). Han tillträdde sin nuvarande befattning för fem år sedan, ett år efter att SVF drog i gång på allvar.

– Min företrädare var starkt engagerad i SVF-projektet och drev frågan hårt i sjukhusledningen. Beslut fattades på högsta nivå och alla enades om att vi skulle införa SVF på ett strukturerat sätt. Det är inte särskilt framgångsrikt att skicka mejl till varandra med uppmaningen att skärpa till sig. Man behöver sitta ned tillsammans, se varandra i ögonen och sedan komma överens om vad som ska göras, med stöd från högsta ledningsnivå.

Arbetet började med att identifiera flaskhalsar. För varje SVF tillsattes sedan en styrgrupp under ledning av områdeschef där verksamhetschefer för samtliga kliniker involverade i respektive SVF var representerade. För varje SVF-flöde tillsattes också en processgrupp.

– Vi lyckades etablera välfungerande samarbeten mellan anestesi, operation, IVA och diagnostikspecialiteterna. Vid sittande styrgruppsmöte fattades gemensamma beslut om vad som krävdes för att minska ledtiderna. De stimulansmedel vi fick från staten var viktiga eftersom vi slapp flytta runt pengar och ha irriterade diskussioner. Alla som var med fick en släng av sleven för att uppnå resultat, annars hade det varit mycket svårare att genomföra detta.

En av flera viktiga framgångsnycklar var övergången till flexibelt operationsschema. Det uppdaterades kontinuerligt utifrån inflödet av cancerpatienter i behov av kirurgi. Men det krävdes rejäla diskussioner för att frångå en schemaläggning där varje kirurg fick lika mycket operationstid.

Att ställa om till ett flexibelt operationsschema halverade ledtiden för SVF-prostatacancer. Jesper Swärd, urolog och chef för urologsektionen

– Det är förstås viktigt att varje enskild kirurg får operera tillräckligt stora volymer för att upprätthålla en hög kvalitet. Här krävdes kompromisser för att vi skulle lyckas förena processarbetet med SVF, eftersom vi den ena veckan kan ha ett tiotal fall, påföljande vecka 20 fall och därefter bara en handfull. Då går det inte att schemalägga utifrån att varje kirurg ska få lika mycket operationstid. Att ställa om till ett flexibelt operationsschema halverade ledtiden för SVF-prostatacancer, säger Jesper Swärd.

Det ska dock poängteras, menar han, att den verksamhet som bedrivs på Uddevalla sjukhus huvudsakligen är elektiv. Operationsprogram ställs sällan in på grund av akuta händelser.

– Det är en stor fördel vid den här formen av planerad cancerkirurgi. Vi har inga akuta flöden som stör vår planering och det är förstås en stor vinst.

En annan viktig åtgärd var att frångå kontinuitetsprincipen. Den läkare som tar vävnadsprovet (PAD) behöver inte nödvändigtvis vara den som sedan lämnar svarsbeskedet till patienten. Det kan lika gärna vara någon annan av specialisterna. Det är mindre viktigt, menar Jesper Swärd, att patienten får träffa samma läkare än att få träffa en duktig specialist som kan lämna besked på ett optimalt sätt.

Kirurg- och urologkliniken har även effektiviserat utredningsförloppet för blåscancer. Vid välgrundad misstanke utreds patienter på en dag. Personen kallas till mottagningen tidigt på morgonen och under loppet av några timmar tas blodprover och därefter genomförs skiktröntgen och cystoskopi.

En av flera viktiga framgångsnycklar var att frångå kontinuitetsprincipen. Den läkare som tar vävnadsprovet (PAD) behöver inte nödvändigtvis vara den som sedan lämnar svarsbeskedet till patienten, säger Jesper Swärd.FOTO: Sören Håkanlind

Vid upptäckt av cancer lämnas besked direkt och en kontakt etableras med kontaktsjuksköterska. Innan patienten lämnar sjukhuset erbjuds även en tid för operation inom max en vecka.

– Patienten avsätter en dag där vi gör all utredning i stället för att göra den vid flera sjukvårdsbesök. På det här sättet har vi halverat vår utredningstid. Under en normal vecka genomför vi cirka 13 sådana utredningsdagar för blåscancer, säger Jesper Swärd.

Det finns i dag en uppsjö av sjukvårdsadministrativa system. I Västra Götaland ska varje förvaltning rapportera obligatoriska koder till Elvis, (ett bokningssystem) därifrån går uppgifterna vidare till regionens databas Gral för att sedan skickas vidare till SKR:s databas Signe.

Parallellt bygger regionerna nya egna system för uppföljning och i Uddevalla används olika system som Power BI och SVF-INCA, ett administrationsverktyg som tagits fram av Regionalt cancercentrum väst.

Vilken data ska man lita på och hur ska man få en översiktsbild av hur det ser ut på nationell, regional och lokal nivå?

– Det är inte helt enkelt, olika specialiteter har haft olika uppföljningsinstrument. Mycket faller tillbaka på respektive processansvarig läkare att ha koll på sina förlopp. För oss i sjukhusledningen har det varit väldigt svårt att få en klar och tydlig bild av hur det egentligen står till med SVF-förloppen. Data finns ju lagrad i olika typer av databaser och det är frustrerande, säger Olof Ekre.

För oss i sjukhusledningen har det varit väldigt svårt att få en klar och tydlig bild av hur det egentligen står till med SVF-förloppen. Olof Ekre, chefläkare och områdeschef för opererande specialiteter i NU-sjukvården

Jesper Swärd hänvisar till de cancerspecifika kvalitetsregistren på̊ IT-plattformen INCA. Där hämtar han den statistik han behöver för att följa de vårdförlopp han ansvarar för.

– Vi lägger en enorm kapacitet på̊ att rapportera till de här registren. För mig är kvalitetsregistren de mest tillförlitliga och det är där vi hämtar data för att följa och utvärdera våra processer, men också̊ för att jämföra oss med övriga landet. SVF-INCA är ett sätt att förenkla och synliggöra data som hämtas från kvalitetsregistren och som kan ge oss ledtider i realtid.

Men hur används då den data som matas in i SKR:s databas Signe?

– Jag är högst osäker på om vi använder oss av den databasen, jag har inte fått någon Signerapport på väldigt länge, säger Jesper Swärd.

För 2020 är målet att 70 procent av alla nya cancerfall, inom aktuella diagnoser, ska utredas enligt SVF. 80 procent av dessa patienter ska genomgå respektive SVF inom angivna ledtider (ledtidsmål).

– Målsättningarna vad gäller ledtider är i många fall orealistiska, de är formulerade utifrån en idealbild som inte tar hänsyn till verkligheten. Vi har så olika förutsättningar beroende på om vi bedriver sjukvård i en storstad eller i glesbygd. Olika sjukhus har också̊ olika uppdrag. Viss diagnostik kan exempelvis inte utföras överallt utan måste hanteras på̊ större sjukhus. Det innebär fördröjningar. Jag skulle vilja se att man justerar ledtiderna för SVF, säger Olof Ekre.

Skillnaderna i landet, mellan regioner och inom regioner, är stora när det gäller väntetider från remiss till behandling. SVF har inte lett till att ojämlikheten har minskat. Jesper Swärd skulle gärna vilja se att en nationell tillsynsmyndighet etableras i Sverige.

– Vi behöver en tillsynsmyndighet värd namnet, som har till uppgift att övervaka tillgänglighet, ledtider och kvalitetsparametrar och som kan utdela sanktioner mot de som inte sköter sig. Bättre tillgänglighet, kortare ledtider och högre kvalitet sparar i slutänden mycket pengar.

– Jag tror inte att politiken kan agera tillsynsmyndighet över sjukvården, det har hittills inte lett till en jämlik vård.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2021-06

Tema: Cancer/väntetider/standardiserade vårdförlopp / Julquiz / Dansk sjukvård / Förenade anställningar / Patientinflytande / Helgläsning

Prenumerera