SOMMARSITUATIONEN

”Väljare måste ifrågasätta regionernas styrning”

Sjukhusläkarna har gjort nedslag, från Umeå i norr till Kristianstad i söder, och ställt frågor till sjukhusläkare för att få en bild av hur sommaren har sett ut på sjukhus runt om i landet. Och det är ingen munter läsning: På vissa sjukhus har sommarperioden varit ovanligt tuff, medan situationen på andra håll har varit mer genomsnittligt svår.

– Man kan inte skylla på pandemin, för vi har fått likadana svar varje höst. Det är alarmerande att man anser att sommaren är ”normalt svår” trots pandemin. Väljare måste ifrågasätta regionernas styrning. När man tydligt uttalar att man inte jobbar efter patientens medicinska behov utan efter hur många vårdplatser man har måste det till förändring, säger Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna.

I Göteborg har patienter ibland varit på akuten i mer än 24 timmar, vilket skapat patientsäkerhetsrisker och etisk stress för personalen. Det säger Shokoufeh Manouchehrpour, ordförande för Sjukhusläkarna Göteborg och styrelseledamot i Sjukhusläkarna.

Vårdplatsbristen i regionen har varit skriande i decennier, ett faktum som blir än mer tydligt under sommarperioden på grund av personalbristen. I sommar har antalet vårdplatser, grovt sett, legat på samma låga nivå som förra året. Antalet covid-19-patienter har varit lägre än ifjol. Däremot har Sahlgrenska universitetssjukhuset under juni och juli haft cirka 170–175 sökande per dygn på akuten, vilket är cirka 30 procent mer jämfört med motsvarande period år 2020.

– Vi har haft nästan ständiga överbeläggningar och utlokaliseringar på alla sjukhusen i regionen, säger Shokoufeh Manouchehrpour.

På Länssjukhuset i Sundsvall har läkare i större utsträckning än förra året blivit inblandade i beslut som inte handlar om bästa behandling utan om suboptimering. Det säger Ville Sjögren, vice ordförande i Medelpads läkarförening och medlem i Sjukhusläkarna.

Lokalt har sommaren varit pressad med värre neddragningar av vårdplatser och fler sammanslagna avdelningar än ifjol. Platsbristen har bland annat lett till att patienter som borde ha vårdats på sjukhuset har transporterats till andra sjukhus i regionen.

– Bristen på vårdplatser har gradvis lett till att man accepterar att skriva ut patienter som inte är färdigbehandlade, eller slår knut på sig för att inte lägga in patienter som man inser behöver en sjukhusplats. Under sommaren har det varit tydligt inom flera specialiteter att primärjourerna på akutmottagningen pressas mellan patientbehoven och platsbristen, säger Ville Sjögren.

Låg bemanning och dålig operationskapacitet skapar stor frustration. Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm

Sjukhusläkarna Stockholm har under sommaren fått rapporter om närmare 30 procent ökad beläggning i regionen. En bidragande orsak är sannolikt att många väljer att stanna hemma på sin semester. Dålig arbetsmiljö och en tuff arbetssituation har därtill lett till att många sköterskor har sagt upp sig.

– Bemanningen har överlag varit svårare i år. Vi har haft en tung vår, och alla har försökt få ut sin välbehövliga semesterledighet. Låg bemanning och dålig operationskapacitet skapar stor frustration och etisk stress, säger Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm och styrelseledamot i Sjukhusläkarna.

– Sjukhusen har varit tvungna att skicka patienter för operation på Ersta sjukhus. Det är anmärkningsvärt att huvudstadens sjukhus inte klarar sitt akutkirurgiska uppdrag. Vi skulle inte klara ett terrordåd, vilket är tragiskt.

Akademiska sjukhuset i Uppsala hade efter midsommar färre bemannade vårdplatser än någonsin tidigare. Läget blev så pass ansträngt på akuten att en åtgärdslista infördes den 21 juli, efter en inspektion av Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Kraven var bland annat att fler vårdplatser skulle öppnas, men med i huvudsak oförändrad bemanning.

– Många patienter har drabbats av orimligt långa handläggningstider, säger Tomas Haapaniemi, ordförande i Sjukhusläkarna Uppsala och huvudskyddsombud vid Upplands allmänna läkarförening.

– Alla facken är överens om att sjukhuset behöver ta fram en handlingsplan för hur vårdplatsbrist kan undvikas nästa sommar. Om ”vårdpuckeln” snart ska kunna bearbetas utgår jag dock ifrån att vårdplatsfrågorna behöver lösas i ett betydligt kortare perspektiv.

Mest oroande är att även högprioriterad verksamhet blir lidande. Bengt von Zur-Mühlen, förste vice ordförande i Sjukhusläkarna 

Bengt von Zur-Mühlen, förste vice ordförande i Sjukhusläkarna och styrelseledamot i Sjukhusläkarna Uppsala, beskriver på liknande sätt hur extremt ansträngt läget var lokalt första veckorna efter midsommar.

– När man år efter år skurit ner på antalet vårdplatser minskar man givetvis på dragspelets omfång. Många sjukhus rapporterade om enorma väntetider och överfulla akutmottagningar. Mest oroande är att även högprioriterad verksamhet såsom cancerkirurgi blir lidande.

På Centralsjukhuset i Kristianstad har sommaren på likartat vis varit mycket pressad, med fler överbeläggningar än vad som är brukligt. Det säger Sten Östenson, styrelseledamot i Sjukhusläkarna, styrelseledamot i Sjukhusläkarna Östra Skåne och ordförande i Östra Skånes Läkarförening.

– Covid-situationen har lugnat sig betydligt, men i stället verkar ett uppdämt behov av sjukvård visa sig samtidigt som sommarneddragningar av antalet vårdplatser varit oförändrat lika för stort som förra sommaren.

I Umeå har det i kortare perioder varit väldigt tufft med vårdplatser. På det hela taget har dock sommaren varit normalt besvärlig, enligt David Hellsten, ordförande för Sjukhusläkarna Umeå.

– Det har inte varit någon katastrof. De situationer som har uppstått har gått att lösa, säger han.

Det ökade trycket får anställda att fundera på karriärbyte. Per Hintze, sekreterare i Sjukhusläkarna Jönköping

Mest påtaglig har belastningen varit inom förlossningsvården. På grund av bristen på sjuksköterskor har personalen varit tvungen att slita hårt. Framöver måste de anställda därutöver ta itu med all uppskjuten vård.

– Vi måste vara beredda på att många som har undvikit att söka vård för att inte belasta sjukvården nu kommer att göra det. Det kommer att bli problem, säger David Hellsten.

Per Hintze, sekreterare i Sjukhusläkarna Jönköping, betonar att bristen på tid för återhämtning drabbar så gott som alla vårdanställda. I Region Jönköpings län har det skett en tydlig minskning av antalet vårdplatser, vilket inte minst har medfört att den ”reservkapacitet” som tidigare underlättat arbetet under semesterperioden inte längre finns.

– Det ökade trycket får anställda i flera yrkeskategorier att fundera på karriärbyte, arbeta deltid eller söka sig till enheter där belastningen är lägre, säger han.

Det senaste från SjukvårdsSvepet:

ORGANISATION

Toppstyrning orsakar problem i extrem situation

Sjukhusläkarna vill lyfta betydelsen av de lokala skyddsombuden, som gör ett enormt arbete för arbetsmiljön och förbättrat arbetsinnehåll.
Föreningen vill också se mindre enheter i stället för jättekomplex med chefer långt från både verksamhet och medarbetare. Detta för att personalens drivkraft ska komma fram bättre.

Ett exempel i motsatt riktning är sammanslagningen av Sjukhusen i väster, vilket påtalades i en intervju med Emelie Hultberg, ordförande i Västra Götalands läkarförening, i P4 Göteborg nyligen.

Huvudskyddsombudet på Sjukhusen i väster, Tommy Hanis, som är överläkare i anestesi och intensivvård på Kungälvs sjukhus, betonar också att en stor del av sjukhusens problem beror på sammanslagningen av fyra sjukhus till en förvaltning.

– Oklara mandat och bristande tillit inom förvaltningen har gett upphov till många och ofta helt onödiga problem, särskilt vad gäller förmågan att se verksamhetsnära behov och att nyrekrytera personal. Tyvärr förefaller denna tillitsbrist kvarstå även nu efter pandemin.

När situationen på Kungälvs sjukhus efter den tuffa semesterperioden i somras förvärrades valde Tommy Hanis och andra fackliga företrädare att gå vidare med en arbetsmiljöframställan, men inte heller den besvarade arbetsgivaren på ett tillfredställande sätt.

I mitten av september blev bemanningssituationen ännu mer kritisk i kombination med en extrem beläggningsgrad, vilket enligt skyddsombuden medförde en akut risk för ohälsa hos personalen och en hotad patientsäkerhet. Därför valde Läkarförbundet, tillsammans med Vårdförbundet och Kommunal, att härförleden anmäla situationen till Arbetsmiljöverket.

På kort tid nu på slutet har cirka 6–7 läkare sagt upp sig i protest, framför allt på medicinkliniken, berättar Tommy Hanis.

– Det mest allvarliga just nu är att vi ser att den erfarna personalen försvinner, de nyckelpersoner som utgör den viktiga stabila grunden i verksamheten och ska utgöra mentorer för den nya mer oerfarna personalen. Många orkar inte längre helt enkelt, säger han.

Just förlusten av tydliga kommunikationsvägar har varit ett stort problem. Tommy Hanis, huvudskyddsombud

Förvaltningen Sjukhusen i väster, som vid sidan av Kungälvs sjukhus består av Alingsås lasarett, Angereds närsjukhus och Frölunda specialistsjukhus, har fått skarp kritik i omgångar. Toppstyrning, mer administration och mindre vi-känsla är bara några exempel på kritik som har framförts.

– En nybildad förvaltning, som är geografiskt utspridd och som saknar inarbetade ledningsstrukturer och kommunikationsvägar, har haft att hantera en närmast extrem situation med kroniska överbeläggningar och stor personalomsättning, tyvärr med en ofta icke fysiskt närvarande högsta ledning. I detta finns alla förutsättningar till den uppkomna situationen, säger Tommy Hanis, som även är styrelseledamot i Västra Götalands läkarförening och vice ordförande för dess sektion Sjukhusen i väster.

Sjukhusläkarna vill se mer krav från staten på att vården verkligen fungerar utifrån de behov som finns. En del i det handlar om mindre enheter i regionerna. Professionen måste få mer utrymme att agera för att kunna hitta skräddarsydda lösningar och locka och behålla kompetenta medarbetare.

I fallet med Sjukhusen i väster fattades beslutet om den nya förvaltningen under 2019, och när pandemin sedan tog fart protesterade Västra Götalands läkarförening starkt vid upprepade tillfällen mot omorganisationen.

– Vi insåg riskerna med en helt oprövad ledningsstruktur mitt under en svår samhällskris. Många av våra farhågor har tyvärr besannats. Just förlusten av tydliga och inarbetade kommunikationsvägar har varit ett stort problem, säger Tommy Hanis.

– De mindre sjukhusens styrka är ofta just småskaligheten och en stark känsla av delaktighet och samhörighet. Nu återstår ett enormt arbete att återfå fungerande strukturer, samt trygghet, tillit och arbetsro bland vår personal.

VÅRDPLATSBRISTEN

”De ansvariga får inte ge en felaktig bild av situationen”

Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm och specialistläkare i kirurgi på Södersjukhuset (Sös), uppmärksammade i förra veckan att det på måndagen var 27 patienter på kirurgkliniken som låg i korridorer eller vårdades på fel avdelningar. Dagen efter kontaktade sjukhusets presstjänst Sjukhusläkarnas kommunikationsenhet och ville att uppgifterna skulle ändras – trots att de var helt korrekta, enligt Andreas Fischer, som är kritisk mot att Sös försöker att redovisa problemen på ett missvisande sätt.

– Jag vet inte var de hämtar sina siffror, men de ansvariga får inte ge en felaktig bild av situationen. Jag kunde se alla inskrivna patienter i patientliggaren. Jag hade ju också patienterna fysiskt framför mig – jag kunde ju se dem med mina egna ögon, säger han.

Andreas Fischer betonade i inlägget att bristen på vårdplatser medför att läkare och annan vårdpersonal inte kan erbjuda patienter en säker vård. ”Det börjar bli dags för ett skyddsstopp för den här verksamheten. Det går inte att upprätthålla medicinsk säkerhet”, sa han då.

Södersjukhusets presstjänst kontaktade dagen efter publiceringen föreningens kommunikationsenhet med synpunkter på uppgiften om att enbart kirurgkliniken under måndagen den 20 september hade noterat 27 satellitpatienter. Enligt presstjänsten slutenvårdades endast 7 kirurgpatienter klockan 08.00 på måndagsmorgonen på annan vårdenhet än VO Kirurgi, och man ville ha en rättelse.

Andreas Fischer är tydlig med att han återgett rätt antal patienter, inräknat patienter som antingen låg i korridoren på en kirurgavdelning, på kirurgiskt associerade avdelningar eller på en helt annan avdelning, till exempel en strokeavdelning.

– Det är mycket olyckligt om presstjänsten inte kommunicerar korrekta siffror. Detta var kirurgpatienter, men som inte fått rätt placering, säger han.

Sven Klaesson, chefläkare på Södersjukhuset, säger att diskrepansen i siffrorna hänger ihop med vilka definitioner som sjukhuset använder.

– Patienter som låg i korridoren på en kirurgavdelning är överbeläggning, patienter på kirurgiskt associerade avdelningar är varken överbeläggning eller utplacerad. Vi placerar kirurgiska patienter på alla de avdelningar som handhar ”kirurgi”, exempelvis handkirurgen, ortopeden eller urologavdelningar. Patienter på en helt annan avdelning, till exempel en strokeavdelning, är utlokaliserad.

Han hänvisar till sjukhusets officiella beräkning som anger att Sös klockan 08.00 den aktuella morgonen hade sju utlokaliserade kirurgpatienter, men också tre kirurgpatienter på IVA och sju patienter som vårdades på ortopedavdelning, samt fem överbeläggningar på de fyra kirurgavdelningarna. Sjukhuset vidhåller således att det på måndagsmorgonen var sju utlokaliserade kirurgpatienter.

– Södersjukhuset beklagar att en debatt uppstår kring enskilda siffror. Frågan ”skymmer” angelägna frågor kring den generellt svåra situation vi har att hantera på sjukhusen. Vårdplatsbrist är en faktor, men brist på personal är den enskilt största utmaningen när vården nu inte bara har att hantera det normala elektiva och akuta flödet, utan också behöver skala upp för att hantera den uppskjutna vården.

Andreas Fischer understryker dock att det är av stor vikt att sjukhuset ger en korrekt och nyanserad bild av verkligheten i sin kommunikation. Ingen tjänar på att situationen inte är klart redovisad.

– Jag hade en lista på 27 patienter som inte var på ordinarie kirurgisk vårdplats på kirurgavdelning och har därmed ingen ordinarie kirurgisk vårdorganisation. Om de kallas satelliter, överbeläggningar eller utlokaliserade är enligt min mening semantik. Jag som kirurgjour och konsult hade ansvaret för att alla de 27 patienterna, som var spridda över hela huset, säger han.

– På grund av arbetsbelastningen för alla kollegor, rondades inte vissa patienter förrän på eftermiddagen. Därtill hade jag två barn med kirurgisk åkomma som låg på en barnmedicinsk avdelning i andra änden av huset. Men det är enligt vår ordinarie organisation.

Att ha patienter som ligger i korridorer är patientfarligt. Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm

Andreas Fischer betonar att det inte är patientsäkert att sjukhuset har så pass många patienter i förhållande till ordinarie organisation och dimensionering av vårdplatser, personal och kompetens.

– När läget är så här pass svårt måste man gå upp i stabsläge, och krisledningsnämndens ordförande skall sammankalla till möte. Det är min uppfattning av hur beredskapsorganisationen och lagen skall tolkas. Men det gör de inte, säger han.

– Att ha patienter som ligger i korridorer eller som vårdas på andra avdelningar än de som faktiskt har rätt kompetens och ansvar för patienterna är patientfarligt. Beslutsfattare och medborgare måste få rätt information om hur läget faktiskt ser ut, så att sjukhuset får rätt resurser och en chans att göra något åt de grundläggande felen.

VÅRDPLATSBRISTEN

”Besparingskraven är som en blöt filt över verksamheten”

Den skriande vårdplatsbristen på Södersjukhuset medför att läkare och annan vårdpersonal inte kan erbjuda patienter en säker vård. Det betonar Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm och specialistläkare i kirurgi på sjukhuset.
Förra veckan noterade sjukhuset totalt cirka 120 satellitpatienter, som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och ansvar för patienten.

– Det är en mycket allvarlig situation. Man vidtar inte adekvata åtgärder och går upp i stabsläge – fast vi uppenbarligen inte kan upprätthålla vårdkvaliteten. Vi får inte styra om ambulanser till andra sjukhus, även om vi vet att patienterna som söker vård på akutmottagningen och behöver inläggning inte kommer att få en adekvat plats inom 10–12 timmar, säger han.

– Det börjar bli dags för ett skyddsstopp för den här verksamheten. Både patientskadorna och den etiska stressen kommer att öka. Det går inte att upprätthålla medicinsk säkerhet.

Varje dag förväntas avdelningarna utlokalisera minst två patienter, som en del av Södersjukhusets upplägg, berättar Andreas Fischer. Men problemen stannar alltså sällan på den nivån. I måndags låg exempelvis 27 patienter antingen i korridoren på en kirurgavdelning, på kirurgiskt associerade avdelningar eller på en helt annan avdelning, till exempel en strokeavdelning.

– En bidragande orsak till den prekära situationen är det klassiska problemet att kommunen inte heller har tillräckligt med resurser för att ta hand om patienter. När patienterna är färdigbehandlade på sjukhuset har ju kommunen fem dygn på sig innan den måste ta emot dem, säger han.

– Följden blir att patienter blir liggande länge på exempelvis den akutkirurgiska avdelningen, fast de egentligen har geriatriska problem. Och med otillräckliga resurser och för lite tillsyn ökar ju riskerna för vårdskador.

För att minska medelvårdtiderna har vårdpersonal numera i uppdrag att skriva ut patienter till och med klockan 23 på kvällen. Det innebär således att patienter, som går på starka mediciner och kanske har svårt att röra på sig, många gånger kommer hem till en bostad med tomt kylskåp och utan andra centrala hushållsartiklar.

Samtidigt hotar Södersjukhusets besparingspaket på cirka 200 miljoner kronor, varav närmare 80 miljoner kronor på kvinnokliniken, i bakgrunden.

– Besparingskraven är som en blöt filt över hela verksamheten. Jag är inte ekonom, men hur jag än vänder och vrider på ekvationen får jag den inte att gå ihop. Lägg därtill all vård som har skjutits upp i pandemin. Det är helt ofattbart, säger Andreas Fischer.

Björn af Ugglas, forskare i medicinsk vetenskap vid Karolinska institutet och författare till en ny SNS-rapport, betonar på DN Debatt att vårdplatsbrist och överbelastade akutmottagningar är kopplade till överdödlighet.

En viktig del handlar om att bedriva en konstruktiv personalpolitik. Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm

I debattartikeln lyfter han fram två studier. Den första studien, vars resultat presenterades förra året, visar att det finns en koppling mellan överbelastning på akutmottagningarna i Region Stockholm och en ökad dödlighet åren 2012–2016 motsvarande 125 dödsfall under 5 år.

Den andra studien, som publicerades tidigare i år, pekar på liknande samband mellan överbelastning och överdödlighet för akutmottagningar i Region Stockholm under perioden 2015–2019.

Björn af Ugglas föreslår tre lösningar för att vända den negativa utvecklingen: Att fastställa ansvarsfördelningen för platsbrist och överbelastning, att fokusera mer på att upprätthålla patientsäkerheten och mindre på väntetider, samt att göra akutsjukvårdsregistret obligatoriskt och utvidga Socialstyrelsens möjligheter till uppföljning.

Andreas Fischer håller i stort med om verklighetsbeskrivningen i rapporten, men vill delvis se andra lösningar på problemen.

– Vårdplatsbristen är ju komplex och det krävs en rad åtgärder. En viktig del handlar om att bedriva en konstruktiv personalpolitik, med bra löner, rimlig arbetsbelastning och god arbetsmiljö, för att locka kollegor och få dem att vilja stanna kvar, säger han.

Vi behöver även en medicinsk upprustning av primärvården. Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna

– Någon måste börja ta ansvar för detta nu. Den stora skulden ligger på politisk nivå, dels på regionpolitikerna, dels på Sveriges kommuner och regioner. Är det rimligt att regionerna har beskattningsrätt när de uppenbarligen inte klarar av matematiken? Staten måste ta ett större ansvar.

Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna, håller med. Hon poängterar att det krävs en bättre personalpolitik och medicinskt ledarskap lokalt, samt en nationell vårdplatsdimensionering koordinerad av Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att komma till rätta med vårdplatsbristen.

– Vi behöver även en medicinsk upprustning av primärvården och den kommunala vården, säger hon.

Fotnot: Texten har uppdaterats med ett förtydligande om att de 27 patienter på kirurgkliniken som nämns i texten antingen låg i korridoren på en kirurgavdelning, på kirurgiskt associerade avdelningar eller på en helt annan avdelning.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2021-06

Tema: Cancer/väntetider/standardiserade vårdförlopp / Julquiz / Dansk sjukvård / Förenade anställningar / Patientinflytande / Helgläsning

Prenumerera