Etiska konsekvensanalyser borde göras innan beslut tas om nya styrmodeller i sjukvården. Det framhåller Statens medicinsk-etiska råd, Smer, i en ny rapport.

Under de senaste åren har hälso- och sjukvårdens styrning varit föremål för en het debatt. Krav har ställts på nya sätt att arbeta och nya organisationsmodeller för att effektivisera vården. Samtidigt har kritik riktats mot att olika modeller inte får önskade effekter.

Smer skriver i rapporten att samtliga modeller har positiva och negativa sidor. Smer presenterar även en modell för etisk analys, och varnar inte för några särskilda modeller.

Modellen kan användas för både nya och befintliga modeller, enligt Smer.

– Om ambitionen med en god och rättvis vård fördelad efter behov ska kunna upprätthållas i Sverige så krävs en ökad etisk medvetenhet hos beslutsfattare på alla nivåer i vården, säger Ingemar Engström, sakkunnig i Smer, i en kommentar.

Läs hela rapporten här.

Sjukhusläkarna vill lyfta betydelsen av de lokala skyddsombuden, som gör ett enormt arbete för arbetsmiljön och förbättrat arbetsinnehåll.
Föreningen vill också se mindre enheter i stället för jättekomplex med chefer långt från både verksamhet och medarbetare. Detta för att personalens drivkraft ska komma fram bättre.

Ett exempel i motsatt riktning är sammanslagningen av Sjukhusen i väster, vilket påtalades i en intervju med Emelie Hultberg, ordförande i Västra Götalands läkarförening, i P4 Göteborg nyligen.

Huvudskyddsombudet på Sjukhusen i väster, Tommy Hanis, som är överläkare i anestesi och intensivvård på Kungälvs sjukhus, betonar också att en stor del av sjukhusens problem beror på sammanslagningen av fyra sjukhus till en förvaltning.

– Oklara mandat och bristande tillit inom förvaltningen har gett upphov till många och ofta helt onödiga problem, särskilt vad gäller förmågan att se verksamhetsnära behov och att nyrekrytera personal. Tyvärr förefaller denna tillitsbrist kvarstå även nu efter pandemin.

När situationen på Kungälvs sjukhus efter den tuffa semesterperioden i somras förvärrades valde Tommy Hanis och andra fackliga företrädare att gå vidare med en arbetsmiljöframställan, men inte heller den besvarade arbetsgivaren på ett tillfredställande sätt.

I mitten av september blev bemanningssituationen ännu mer kritisk i kombination med en extrem beläggningsgrad, vilket enligt skyddsombuden medförde en akut risk för ohälsa hos personalen och en hotad patientsäkerhet. Därför valde Läkarförbundet, tillsammans med Vårdförbundet och Kommunal, att härförleden anmäla situationen till Arbetsmiljöverket.

På kort tid nu på slutet har cirka 6–7 läkare sagt upp sig i protest, framför allt på medicinkliniken, berättar Tommy Hanis.

– Det mest allvarliga just nu är att vi ser att den erfarna personalen försvinner, de nyckelpersoner som utgör den viktiga stabila grunden i verksamheten och ska utgöra mentorer för den nya mer oerfarna personalen. Många orkar inte längre helt enkelt, säger han.

Just förlusten av tydliga kommunikationsvägar har varit ett stort problem. Tommy Hanis, huvudskyddsombud

Förvaltningen Sjukhusen i väster, som vid sidan av Kungälvs sjukhus består av Alingsås lasarett, Angereds närsjukhus och Frölunda specialistsjukhus, har fått skarp kritik i omgångar. Toppstyrning, mer administration och mindre vi-känsla är bara några exempel på kritik som har framförts.

– En nybildad förvaltning, som är geografiskt utspridd och som saknar inarbetade ledningsstrukturer och kommunikationsvägar, har haft att hantera en närmast extrem situation med kroniska överbeläggningar och stor personalomsättning, tyvärr med en ofta icke fysiskt närvarande högsta ledning. I detta finns alla förutsättningar till den uppkomna situationen, säger Tommy Hanis, som även är styrelseledamot i Västra Götalands läkarförening och vice ordförande för dess sektion Sjukhusen i väster.

Sjukhusläkarna vill se mer krav från staten på att vården verkligen fungerar utifrån de behov som finns. En del i det handlar om mindre enheter i regionerna. Professionen måste få mer utrymme att agera för att kunna hitta skräddarsydda lösningar och locka och behålla kompetenta medarbetare.

I fallet med Sjukhusen i väster fattades beslutet om den nya förvaltningen under 2019, och när pandemin sedan tog fart protesterade Västra Götalands läkarförening starkt vid upprepade tillfällen mot omorganisationen.

– Vi insåg riskerna med en helt oprövad ledningsstruktur mitt under en svår samhällskris. Många av våra farhågor har tyvärr besannats. Just förlusten av tydliga och inarbetade kommunikationsvägar har varit ett stort problem, säger Tommy Hanis.

– De mindre sjukhusens styrka är ofta just småskaligheten och en stark känsla av delaktighet och samhörighet. Nu återstår ett enormt arbete att återfå fungerande strukturer, samt trygghet, tillit och arbetsro bland vår personal.

Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm och specialistläkare i kirurgi på Södersjukhuset (Sös), uppmärksammade i förra veckan att det på måndagen var 27 patienter på kirurgkliniken som låg i korridorer eller vårdades på fel avdelningar. Dagen efter kontaktade sjukhusets presstjänst Sjukhusläkarnas kommunikationsenhet och ville att uppgifterna skulle ändras – trots att de var helt korrekta, enligt Andreas Fischer, som är kritisk mot att Sös försöker att redovisa problemen på ett missvisande sätt.

– Jag vet inte var de hämtar sina siffror, men de ansvariga får inte ge en felaktig bild av situationen. Jag kunde se alla inskrivna patienter i patientliggaren. Jag hade ju också patienterna fysiskt framför mig – jag kunde ju se dem med mina egna ögon, säger han.

Andreas Fischer betonade i inlägget att bristen på vårdplatser medför att läkare och annan vårdpersonal inte kan erbjuda patienter en säker vård. ”Det börjar bli dags för ett skyddsstopp för den här verksamheten. Det går inte att upprätthålla medicinsk säkerhet”, sa han då.

Södersjukhusets presstjänst kontaktade dagen efter publiceringen föreningens kommunikationsenhet med synpunkter på uppgiften om att enbart kirurgkliniken under måndagen den 20 september hade noterat 27 satellitpatienter. Enligt presstjänsten slutenvårdades endast 7 kirurgpatienter klockan 08.00 på måndagsmorgonen på annan vårdenhet än VO Kirurgi, och man ville ha en rättelse.

Andreas Fischer är tydlig med att han återgett rätt antal patienter, inräknat patienter som antingen låg i korridoren på en kirurgavdelning, på kirurgiskt associerade avdelningar eller på en helt annan avdelning, till exempel en strokeavdelning.

– Det är mycket olyckligt om presstjänsten inte kommunicerar korrekta siffror. Detta var kirurgpatienter, men som inte fått rätt placering, säger han.

Sven Klaesson, chefläkare på Södersjukhuset, säger att diskrepansen i siffrorna hänger ihop med vilka definitioner som sjukhuset använder.

– Patienter som låg i korridoren på en kirurgavdelning är överbeläggning, patienter på kirurgiskt associerade avdelningar är varken överbeläggning eller utplacerad. Vi placerar kirurgiska patienter på alla de avdelningar som handhar ”kirurgi”, exempelvis handkirurgen, ortopeden eller urologavdelningar. Patienter på en helt annan avdelning, till exempel en strokeavdelning, är utlokaliserad.

Han hänvisar till sjukhusets officiella beräkning som anger att Sös klockan 08.00 den aktuella morgonen hade sju utlokaliserade kirurgpatienter, men också tre kirurgpatienter på IVA och sju patienter som vårdades på ortopedavdelning, samt fem överbeläggningar på de fyra kirurgavdelningarna. Sjukhuset vidhåller således att det på måndagsmorgonen var sju utlokaliserade kirurgpatienter.

– Södersjukhuset beklagar att en debatt uppstår kring enskilda siffror. Frågan ”skymmer” angelägna frågor kring den generellt svåra situation vi har att hantera på sjukhusen. Vårdplatsbrist är en faktor, men brist på personal är den enskilt största utmaningen när vården nu inte bara har att hantera det normala elektiva och akuta flödet, utan också behöver skala upp för att hantera den uppskjutna vården.

Andreas Fischer understryker dock att det är av stor vikt att sjukhuset ger en korrekt och nyanserad bild av verkligheten i sin kommunikation. Ingen tjänar på att situationen inte är klart redovisad.

– Jag hade en lista på 27 patienter som inte var på ordinarie kirurgisk vårdplats på kirurgavdelning och har därmed ingen ordinarie kirurgisk vårdorganisation. Om de kallas satelliter, överbeläggningar eller utlokaliserade är enligt min mening semantik. Jag som kirurgjour och konsult hade ansvaret för att alla de 27 patienterna, som var spridda över hela huset, säger han.

– På grund av arbetsbelastningen för alla kollegor, rondades inte vissa patienter förrän på eftermiddagen. Därtill hade jag två barn med kirurgisk åkomma som låg på en barnmedicinsk avdelning i andra änden av huset. Men det är enligt vår ordinarie organisation.

Att ha patienter som ligger i korridorer är patientfarligt. Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm

Andreas Fischer betonar att det inte är patientsäkert att sjukhuset har så pass många patienter i förhållande till ordinarie organisation och dimensionering av vårdplatser, personal och kompetens.

– När läget är så här pass svårt måste man gå upp i stabsläge, och krisledningsnämndens ordförande skall sammankalla till möte. Det är min uppfattning av hur beredskapsorganisationen och lagen skall tolkas. Men det gör de inte, säger han.

– Att ha patienter som ligger i korridorer eller som vårdas på andra avdelningar än de som faktiskt har rätt kompetens och ansvar för patienterna är patientfarligt. Beslutsfattare och medborgare måste få rätt information om hur läget faktiskt ser ut, så att sjukhuset får rätt resurser och en chans att göra något åt de grundläggande felen.

Den skriande vårdplatsbristen på Södersjukhuset medför att läkare och annan vårdpersonal inte kan erbjuda patienter en säker vård. Det betonar Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm och specialistläkare i kirurgi på sjukhuset.
Förra veckan noterade sjukhuset totalt cirka 120 satellitpatienter, som vårdas på en annan vårdenhet än den som har specifik kompetens och ansvar för patienten.

– Det är en mycket allvarlig situation. Man vidtar inte adekvata åtgärder och går upp i stabsläge – fast vi uppenbarligen inte kan upprätthålla vårdkvaliteten. Vi får inte styra om ambulanser till andra sjukhus, även om vi vet att patienterna som söker vård på akutmottagningen och behöver inläggning inte kommer att få en adekvat plats inom 10–12 timmar, säger han.

– Det börjar bli dags för ett skyddsstopp för den här verksamheten. Både patientskadorna och den etiska stressen kommer att öka. Det går inte att upprätthålla medicinsk säkerhet.

Varje dag förväntas avdelningarna utlokalisera minst två patienter, som en del av Södersjukhusets upplägg, berättar Andreas Fischer. Men problemen stannar alltså sällan på den nivån. I måndags låg exempelvis 27 patienter antingen i korridoren på en kirurgavdelning, på kirurgiskt associerade avdelningar eller på en helt annan avdelning, till exempel en strokeavdelning.

– En bidragande orsak till den prekära situationen är det klassiska problemet att kommunen inte heller har tillräckligt med resurser för att ta hand om patienter. När patienterna är färdigbehandlade på sjukhuset har ju kommunen fem dygn på sig innan den måste ta emot dem, säger han.

– Följden blir att patienter blir liggande länge på exempelvis den akutkirurgiska avdelningen, fast de egentligen har geriatriska problem. Och med otillräckliga resurser och för lite tillsyn ökar ju riskerna för vårdskador.

För att minska medelvårdtiderna har vårdpersonal numera i uppdrag att skriva ut patienter till och med klockan 23 på kvällen. Det innebär således att patienter, som går på starka mediciner och kanske har svårt att röra på sig, många gånger kommer hem till en bostad med tomt kylskåp och utan andra centrala hushållsartiklar.

Samtidigt hotar Södersjukhusets besparingspaket på cirka 200 miljoner kronor, varav närmare 80 miljoner kronor på kvinnokliniken, i bakgrunden.

– Besparingskraven är som en blöt filt över hela verksamheten. Jag är inte ekonom, men hur jag än vänder och vrider på ekvationen får jag den inte att gå ihop. Lägg därtill all vård som har skjutits upp i pandemin. Det är helt ofattbart, säger Andreas Fischer.

Björn af Ugglas, forskare i medicinsk vetenskap vid Karolinska institutet och författare till en ny SNS-rapport, betonar på DN Debatt att vårdplatsbrist och överbelastade akutmottagningar är kopplade till överdödlighet.

En viktig del handlar om att bedriva en konstruktiv personalpolitik. Andreas Fischer, ordförande för Sjukhusläkarna Stockholm

I debattartikeln lyfter han fram två studier. Den första studien, vars resultat presenterades förra året, visar att det finns en koppling mellan överbelastning på akutmottagningarna i Region Stockholm och en ökad dödlighet åren 2012–2016 motsvarande 125 dödsfall under 5 år.

Den andra studien, som publicerades tidigare i år, pekar på liknande samband mellan överbelastning och överdödlighet för akutmottagningar i Region Stockholm under perioden 2015–2019.

Björn af Ugglas föreslår tre lösningar för att vända den negativa utvecklingen: Att fastställa ansvarsfördelningen för platsbrist och överbelastning, att fokusera mer på att upprätthålla patientsäkerheten och mindre på väntetider, samt att göra akutsjukvårdsregistret obligatoriskt och utvidga Socialstyrelsens möjligheter till uppföljning.

Andreas Fischer håller i stort med om verklighetsbeskrivningen i rapporten, men vill delvis se andra lösningar på problemen.

– Vårdplatsbristen är ju komplex och det krävs en rad åtgärder. En viktig del handlar om att bedriva en konstruktiv personalpolitik, med bra löner, rimlig arbetsbelastning och god arbetsmiljö, för att locka kollegor och få dem att vilja stanna kvar, säger han.

Vi behöver även en medicinsk upprustning av primärvården. Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna

– Någon måste börja ta ansvar för detta nu. Den stora skulden ligger på politisk nivå, dels på regionpolitikerna, dels på Sveriges kommuner och regioner. Är det rimligt att regionerna har beskattningsrätt när de uppenbarligen inte klarar av matematiken? Staten måste ta ett större ansvar.

Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna, håller med. Hon poängterar att det krävs en bättre personalpolitik och medicinskt ledarskap lokalt, samt en nationell vårdplatsdimensionering koordinerad av Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) för att komma till rätta med vårdplatsbristen.

– Vi behöver även en medicinsk upprustning av primärvården och den kommunala vården, säger hon.

Fotnot: Texten har uppdaterats med ett förtydligande om att de 27 patienter på kirurgkliniken som nämns i texten antingen låg i korridoren på en kirurgavdelning, på kirurgiskt associerade avdelningar eller på en helt annan avdelning.