Styrningen av sjukvården är nu kraftigt kritiserad. Ett flertal artiklar, ledare och debattartiklar dömer ut regionernas och SKR:s roll. Frågan tas upp i flera utredningar och diskuteras också bland partierna. Kristdemokraterna kom i våras med förslag om att regionerna inte ska vara ansvariga för sjukvården.
– Hela systemet måste ses över, men frågan är hur. Vi vill ha en jämlik vård som dessutom fungerar. Det måste utkrävas ansvar och inte som i dag att man bara beklagar och urskuldar sig. Det måste ges vård i tid och medborgare kan inte heller stängas in eller stängas ute av 21 regiongränser, säger Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna.

Redan före pandemin var väntetiderna inom sjukvården omfattande, och situationen har blivit än mer allvarlig i och med den stora mängd planerad vård som har skjutits upp. Det handlar sedan tidigare om planering, eftersatta utbildningsplatser, personalflykt, omorganisationer och nedskärningar, för att nämna några centrala faktorer.

Flera tidigare och även nu aktuella statliga utredningar, däribland om sjukvårdens beredskap i kris och krig, kunskapsstyrningen, samt om stora investeringar i sjukvården som sjukhusbyggen, har alla uppmärksammat bristen på nationell samordning och föreslagit olika vägar framåt. Representanter för Sveriges kommuner och regioner (SKR) har emellertid återkommande varit tydligt negativa då man anser att närhetsprincipen och självstyret är en förutsättning för bra vård.

– Men vi ser inte bra vård just nu. Och är inte systemet bra måste man omorganisera, säger Karin Båtelson och lyfter fram fördelar med det danska systemet:

I vårt grannland beräknas sjukvårdsbehovet i varje region, som sedan får pengar från staten för att möta behovet. Budgeten måste hållas och vården ska ges enligt betydligt kortare vårdgarantier än vad vi har. Det finns i princip inga köer i Danmark, personalflykt är också ett mer okänt begrepp, och sjukvårdsinnehållet utarbetas inte bara mellan stat och region utan också i samarbete med professionen.

– Det finns många nackdelar med det regionala styret av sjukvården i Sverige. Dels har vi regionala skatter där regionerna själva sätter nivån. Då bidrar vi ju inte solidariskt till sjukvården över landet som det står i lagen. Dessutom har man olika politiska inriktningar och personligheter som gör att vårdens innehåll, tillgänglighet och valfrihet blir ojämlik trots att lagen säger det motsatta. Det sägs också att små landsting är dyrare att driva än större, säger Karin Båtelson.

– Trots att regionerna tar upp skatt för att garantera sjukvården kan de ändå sitta och vänta på mer pengar från staten när det dyker upp nya förutsättningar eller behov. De började ju till exempel inte att ge vaccinationer förrän staten sköt till mer pengar.

Ska vi ha nationell styrning i Sverige måste dock systemet verkligen göras om även på nationell nivå, understryker Karin Båtelson. Regering och riksdag måste våga gå emot sina starka partikollegor i regionerna. Myndigheter behöver stärkas och breddas med både resurser och olika kompetenser, som till exempel medicinsk. Man måste också se till att det kommer en ny lagstiftning på plats som måste följas.

Vi behöver ett system som resulterar i tydliga krav på resultat och ett tydligt ansvarsutkrävande. Karin Båtelson, ordförande

– Danmark har en patienträttighetslag. I Sverige har vi enbart en skyldighetslagstiftning för regionerna som i praktiken inte betyder något när medborgarna inte får vård i tid. Vi behöver också ett system som resulterar i tydliga krav på resultat och ett tydligt ansvarsutkrävande, säger Karin Båtelson.

Hon fortsätter:

– En annan oklarhet är när representanter för SKR står tillsammans med ministrar och myndighetspersoner på presskonferenser. Det sänder ut felaktiga signaler. Det är lätt att få intrycket att SKR är en likvärdig part, men det är en intresseorganisation utan demokratisk insyn. Det är klart att man undrar vad det är för organisation som styr. Är det regering och riksdag, enskilda regioner eller SKR?

– Alla regioner ställde ju om vården för att kunna möta utmaningarna i pandemin, men det var inte smitta på samma sätt överallt. Och eftersom det är just regionernas uppgift att ta hand om sina medborgare är väl det ytterligare ett bevis på att vi på något sätt behöver riva regiongränserna och samarbeta med mer nationell styrning. Danmark kan, men inte vi.

Nyligen röstade riksdagen igenom lagförslaget om organbevarande behandling för donation. Därmed skapas ett välkommet förtydligande av vad som är tillåtet att göra inom ett område som tidigare befunnit sig i en juridisk gråzon.

– Det rör sig om svåra avvägningar i gränslandet mellan juridik, etik och medicin. Frågan om organdonationer har utretts två gånger de senaste åren, men har inte lett fram till ny lagstiftning förrän nu. De nya reglerna är därför välkomna. Fler som vill donera organ efter döden kommer att få göra det, säger Bengt von Zur-Mühlen, Sjukhusläkarnas förste vice ordförande.

Den nya lagen syftar till att skapa ett mer rättssäkert och tydligare lagstöd för organbevarande behandling. Det nya regelverket innebär också en anpassning till rådande rutiner i hälso- och sjukvården, vilket Läkarförbundet framhöll i sitt remissvar.

– Organdonation är en sällanhändelse och på vissa akutsjukhus sker detta endast någon gång per år och behöver därför ta oproportionerligt stor plats i debatt och fortbildning. Det är ett område där det både behövs tydliga regler och transparens kring beslutsfattandet, konstaterar Bengt von Zur-Mühlen.

Sjukhusläkarna har därför under flera år haft organdonation som en av sina prioriterade frågor och arbetat för att främja debatten om organdonationationer i syfte att öka donationerna.

– Det är viktigt att lagstiftningen utformas på ett sätt så att allmänhetens förtroende upprätthålls.

Sjukhusläkarna anser att reglerna i den nya lagen, där bland annat vetot för närstående tas bort, är proportionerliga till sitt syfte. Det tas med andra ord tillräcklig hänsyn till de olika intressenterna i en donationsprocess för att upprätthålla allmänhetens förtroende för transplantationsverksamheten.

– Men lagen kommer att behöva kompletteras med information till allmänheten och hälso- och sjukvårdspersonalen. Det är också viktigt att personalen får tillgång till väl utarbetade kunskapsstöd och konkretiserande kliniska riktlinjer, säger Bengt von Zur-Mühlen.

Ett dilemma som hälso- och sjukvårdspersonalen även i fortsättningen kommer att ställas inför är inställningen till donation hos den person som skulle kunna donera organ.

–  Endast 15 procent är registrerade i donationsregistret. Några bär omkring på ett donationskort i plånboken, andra har talat igenom frågan med sina anhöriga. Det är klart att det skulle vara bra om det fanns ett system där fler på ett enkelt sätt kunde klargöra sin inställning till donation. Oavsett om det är ett ja eller ett nej, konstaterar Bengt von Zur-Mühlen.

Kontinuerlig och nationellt reglerad fortbildning måste ses som en nödvändig del av läkares arbetsliv. Patienterna ska ha rätt att träffa läkare som kan erbjuda en evidensbaserad och patientsäker vård. Att allt fler riksdagspartier delar denna uppfattning och pressar regeringen att agera är därför mer än välkommet, konstaterar Sjukhusläkarnas ordförande.
 
Riksdagen uppmanar regeringen att se över rätten till en reglerad fortbildning, vilket V, C, M, L och KD tagit upp i flera motioner. Beslutet, ett så kallat tillkännagivande, fattades utan omröstning av en nära enig riksdag (27/4). Endast Socialdemokraterna valde att reservera sig mot beslutet, eftersom man anser att ansvaret för fortbildning redan ligger på arbetsgivaren.

– Rätten till en reglerad fortbildning har länge varit en prioriterad fråga för Sjukhusläkarna. Vi är därför oerhört glada över politikerna i riksdagen tagit detta högst behövliga initiativ, säger Sjukhusläkarnas ordförande Elin Karlsson.

Patienterna har rätt till en jämlik, högkvalitativ, evidensbaserad och patientsäker vård. För att denna rätt ska kunna tillgodoses krävs att läkare får kontinuerlig fortbildning, konstaterar Elin Karlsson. Detta krav blir dessutom allt viktigare. Ny forskning och utveckling presenteras i dag i allt snabbare takt. Yrket blir alltmer kunskapsintensivt, och läkarna måste därför få möjlighet att ständigt uppdatera sig med ny teori samt tillgodogöra sig ny medicinteknik och nya metoder.

Men i dag går utvecklingen åt motsatt håll, vilket Läkarförbundets fortbildningsenkät visar. 2005 hade specialistläkare i snitt 9,1 externa fortbildningsdagar per år. 2019, året innan pandemin bröt ut, hade antalet dagar sjunkit till 5,3, det vill säga nästan hälften av de tio dagar som Läkarförbundet rekommenderar för extern fortbildning. De individuella och regionala skillnaderna är stora: Under 2019 uppgav en av sex specialistläkare att de inte ägnat sig åt någon extern fortbildning alls under året och mellan regionerna fanns ett spann på mellan 1,8 och 8 dagar. Uppgifterna i Läkarförbundets enkät bekräftas av en granskning av fortbildning för specialistläkare i tidningen Sjukhusläkaren (2/2019). Granskningen visar att det både finns ekonomiska problem och stora skillnader mellan regionerna och olika verksamheter i regionerna.

–  Vi har ännu inte sett några siffror på omfattningen men under pandemin försämrades läget ytterligare då både utbildning och fortbildning sköts upp. Samtidigt gick det att se många goda exempel på hur digitala utbildningsformer spridit sig såväl inom som utanför landets gränser.

För flera specialiteter, exempelvis kirurger, kan dock dessa utbildningar endast ersätta delar av fortbildningen. Yrket är till stor del ett hantverk och det behövs även praktisk träning, konstaterar Elin Karlsson.

Fortbildningen har så smått kommit i gång igen i regionerna. Men behoven är stora och regionerna har under många år visat att de inte lever upp till sitt ansvar att säkra fortbildningen genom att avsätta tillräckliga medel och anpassa grundbemanningen efter behoven av fortbildning.

– Vi läkare måste ha tid att vara borta från det kliniska arbetet i den utsträckning som krävs. När verksamheter tillåts välja bort fortbildning om budgeten stramas åt eller när bemanningen sviktar så drabbar det i slutändan patienterna. Vi kommer därför att fortsätta att glädjas åt riksdagens uppmaning till regeringen, men också fortsätta att bevaka frågan och gå vidare med vårt arbete för en nationell reglering.

Sjukhusläkarna verkar för:
• En nationellt reglerad fortbildning.
• Att varje läkare ska ha en individuell fortbildningsplan anpassad efter individens och verksamhetens behov.
• En grundbemanning där fortbildning, forskning och handledning finns medräknat.
• En egen öronmärkt budget för fortbildning, som inte får gömmas (och glömmas) i läkarbudgeten.
• En fortsatt utveckling av digitala alternativ som komplement till fysiska möten.
• Goda möjligheter för kirurger att komma till träningscentra med simulatorer.
• Redovisning av fortbildning i verksamhetsberättelserna.
• Att fortbildning läggs som ett krav vid upphandling av vård.

Vi är jätteglada för regeringens initiativ att låta Socialstyrelsen ta fram ett underlag för behovet av vårdplatser. Ett bra sätt att kartlägga behoven är att fråga verksamhetscheferna, de vet hur många vårdplatser de behöver.

Under en presskonferens om vårdplatsbristen i Sverige i mitten av februari meddelade socialminister Lena Hallengren (S) att Socialstyrelsen borde få i uppdrag ”att utveckla en stödjande och samordnande roll i regionernas arbete med att inrätta ett ändamålsenligt antal vårdplatser.”

Nu har regeringen gått från tanke till handling och gett myndigheten uppdraget att analysera och föreslå målvärden på nationell, regional, klinik- och enhetsnivå för antalet vårdplatser,” vilket Dagens Medicin var först att rapportera om.

Vi är jätteglada för att det nu är solklart att vi måste lösa vårdplatsbristen här och nu. Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna

Socialstyrelsen ska också ta fram målvärden för en genomsnittlig beläggningsgrad – enligt beslutsunderlaget mellan 85 och 90 procent. Socialstyrelsen ges dock fria händer att komma fram till andra värden. Beräkningar för antalet vårdplatser och beläggningsgrad inom intensivvården ska ske separat.

– Vi är jätteglada för att det nu är solklart att vi måste lösa vårdplatsbristen här och nu. Vi kan inte vänta på andra visioner eller reformer. För att få fram korrekta siffror utan för mycket krångel bör Socialstyrelsen kontakta sjukhusen direkt för att få uppgifter om behovet av vårdplatser. Sjukhusens verksamhetschefer har ofta järnkoll på vad som skulle behövas för just deras verksamhet, säger Sjukhusläkarnas ordförande Karin Båtelson.

Vårdplatsbristen och dess konsekvenser går inte länge att ducka för. I sin årsrapport konstaterar exempelvis Inspektionen för vård och omsorg (IVO) att vårdplatsbristen riskerar patientsäkerheten på landets sjukhus och under 2021 inledde myndigheten ett 20-tal tillsynsärenden. Myndigheten ser att problemen varit långvariga, men också att det finns stora skillnader i överbeläggningar och utlokaliseringar inom och mellan regionerna.

– Vårdplatstillgång eller antal vårdplatser är inget mål i sig, utan bara ett av flera absoluta krav på medel för att nå en bra vård. Därför bör vi inte skapa en jättelik administration på att mäta och registrera och rapportera, och absolut inte sätta stimulanspengar på det – risken är för stor för manipulation. Men vi ser att riktiga måltal baserade på verksamhetschefernas kunskap kan vara en chans för regionerna att långsiktigt kunna ta större grepp för en genomtänkt vårdplats- och personalpolitik. Det kommer att gynna alla, inte minst patienterna, säger Karin Båtelson.

Fakta: Det här vill Sjukhusläkarna

Sjukhusläkarna vill se långsiktiga och grundläggande reformer fler vårdplatser. Flertalet av dessa reformer kommer att kräva lagändringar:

• Inför en patienträttighetslag, som styr regionerna att organisera vården så att de klarar sitt uppdrag att förse alla medborgare med rätt vård i rätt tid.
• Ge patienterna rätt att söka sjukhusvård över regiongränserna.
• Inför en nationell väntetidslista kopplat till kvalitetsuppgifter liknande den som finns i Danmark. De faktiska väntetiderna måste bli kända så att patienterna får bättre valmöjligheter. Sjukvårdssverige måste snabbare kunna agera som ett enat land, då nackdelar uppstår.
• Öka sjukvårdens grundbemanning via långsiktig planering och finansiering.
• Inför ett krav på kontinuerlig och strukturerad fortbildning för vårdpersonal så att vi gör rätt saker.