Vi bad Nils O Sjöstrand, bland annat professor emeritus i fysiologi vid Karolinska Institutet och sedan 2006 ordförande i Svenska Läkaresällskapets sektion för medicinens historia, att beskriva läkarutbildningen genom tiderna för att sätta reformen i ett historiskt perspektiv.

• 12 november 2021
• 0
• AV: Nils O Sjöstrand

Sverige följer kontinentens och de brittiska öarnas mönster när det gäller läkarutbildning men med en markant fördröjning vad gäller mera organiserad sådan.

Den äldsta formen av läkarutbildning skedde i familjer som ägnade sig åt läkarverksamhet. Yrket ärvdes och den blivande läkaren lärde av fadern/modern och andra släktingar. Skolor kunde bildas kring framstående lärare och elever kunde även rekryteras utanför familjen.
Småningom sker en organisering av utbildningen efter skråväsendets modell med graderna: lärling, gesäll och mästare. Utbildningen sker i och under praktisk verksamhet ledd av mästaren och med examinationer inom skrået som utnämner gesäller och mästare. Det är framför allt inom kirurgin, vartill ögonläkekonsten räknades, som denna typ av utbildning utvecklades.

Senare tillkom medicinsk utbildning vid universiteten när sådana börjar bildas. De äldsta är från slutet av 1000-talets.

Ett fullständigt universitet, vilket få var, hade fyra fakulteter: den lägre artist eller filosofiska fakulteten och de tre högre fakulteterna, den teologiska, den juridiska och den medicinska. Alla måste passera den lägre fakulteten innan de inträdde i någon av de högre. Typiskt för det medeltida universitetets medicinska fakultet var att den kombinerade medicinen med naturvetenskaper, ett arv från antiken.

Läkarna hade intresse för dessa, som sågs som medicinens hjälpvetenskaper. Präst- och juristutbildningarna, däremot, hade ingen anknytning till naturvetenskaper och bortsett från astronomi­­­ fanns inte naturvetenskaper inom den filosofiska fakulteten under tidig medeltid, däremot, fanns där både aritmetik och geometri.

För medicinarna var naturen betydelse­­full; från denna hämtade man sina mediciner och den gav modeller att studera, vilket var viktigt då tabu mot att öppna människokroppar rådde under tidig medeltid. Sambandet mellan medicinen och naturläran, fysiologin (av g fysis = natur och g logos = lära) eller fysiken (naturundersökning), i universitets läkarutbildning syns ännu i det engelska ordet för läkare, ”physician”, som under medeltidens gång kom att ersätta det äldre ordet för läkare, ”leech”, av samma stam som det svenska ”läkare”. Blodigeln – ett vanligt remedium i äldre medicin fick i engelskan överta läkarens gamla benämning.

Svenska förhållanden

Läkarutbildning av den äldsta formen var länge den enda som fanns Sverige. Men skråmässig kirurgutbildning tränger fram, inte minst på grund av krigsmaktens behov som satte sina spår i benämningen på den utbildade kirurgen: ”fältskär”.

1571 utfärdade Johan III stadgar och privilegier för Bardskärarämbetet; barberarna ägnade sig åt kirurgi och skar inte bara hår och skägg. Ämbetet omformades och omdöptes till Kirurgiska Societeten på 1600-talet.

När Sverige 1477 fick Nordens första universitet i Uppsala, saknade detta medicinsk fakultet. Sådan hade emellertid det två år senare, 1479, bildade Köpenhamns universitet som var ett komplett universitet med samtliga fyra fakulteter.

Först 1613 fick Uppsala universitet en professor i medicin och naturlära. 1624 tillkom ytterligare en professur vid den medicinska fakulteten. Arbetet fördelades så att den ena professorn främst tog hand om naturvetenskaperna och den andra främst tog hand om den egentliga medicinen. Denna besättning hade fakulteten fram till 1774 då en tredje professur (i anatomi) tillkom.

Det var klent med intresset för läkarutbildning vid universitetet till en början, endast få studenter läste till läkare; naturvetenskaperna lockade faktiskt mera än medicinen. Sverige hade också få offentliga läkartjänster och knappast ens i Stockholm och Göteborg  fanns något större betalningskraftigt befolkningsunderlag för egna läkarpraktiker i början av 1600-talet. Det blev bättre senare.

Naturvetenskaperna skiljs från medicinen

I ett avseende var svenskt universitetsväsende förhållandevis tidigt ute, nämligen i utvecklandet av vad som småningom skulle bli en självständig naturvetenskaplig fakultet. Främsta skälet för detta var metallurgins betydelse för ett land som hade koppar och järn bland sina främsta exportvaror.

Denna utveckling kan ses som naturvetenskapernas emancipation från medicinen. Uppsala universitet får exemplifiera: 1750 inrättades vid den filosofiska fakulteten en professur i fysik och en i kemi, den senare kombinerad med metallurgi och farmaci. Sedan lämnade resten av de naturvetenskapliga ämnena den medicinska fakulteten under en hundraårsperiod som i princip avslutades 1852, då zoologin fick en egen professur.

Men det naturvetenskapliga inslaget var fortfarande tydligt i läkarutbildningen med jämförande anatomi och allmän kemi som markanta moment långt in på 1900-talet.

Collegium medicum och fältläkarinstitutet

I Europas storstäder bildades läkarkollegier under 15- och 1600-talen. Så även i Stockholm, där Collegium medicum bildades 1663 av fyra läkare, en var till börden fransman, en var till börden tysk och två hade svensk börd.

Arkiatern Gregoire François Du Rietz, som någon tid varit livläkare hos den franske kungen Ludvig XIII men inkallats till Sverige och blivit drottning Kristinas livläkare, var den drivande kraften och blev kollegiets förste ordförande.

Kollegiet hade den tidstypiska konstruktionen med preses (ordförande) och assessorer (bisittare). Kollegiet blev med tiden inte bara ett styrande och kontrollerande medicinalverk för Stockholm utan även ett sådant för hela riket och blev den instans som efter prövning utfärdade läkarlegitimation.

Det blev även en utbildande institution. Tre, från varandra ganska fristående, professurer inrättades vid kollegiet vid 1700-talets mitt: i anatomi och kirurgi, i förlossningskonst och i naturalhistoria och farmaci (läkemedelsberedning).

I slutet av 1700-talet tillkom ytterligare en form av läkarutbildning nämligen av kirurgiskt och medicinskt utbildade fältläkare. Det första institutet för sådan utbildning, Josefinum, inrättades i Wien 1780 av kejsar Joseph II; snart tillkom sådana anstalter i Berlin och S:t Peterburg och på andra orter. Sverige fick sitt fältläkarinstitut, det senare Karolinska (efter Karl XIII) Institutet, i Stockholm 1810. Det lydde under Collegium medicum. Det var krigsmaktens behov av medicinsk utbildade läkare som drev fram denna utbildning. Det räckte inte längre med bara fältskärer.

Fram till kulsprutornas inträde i slutet av 1800-talet dog alltid betydligt fler soldater i ”fältsjukor” än av krigs­skador och med masshärarnas tillkomst i slutet av 1700-talet blev det väldigt många som dog i fältsjukor, främst tyfus och dysenteri.

Fältläkarinstituten gick skilda vägar till mötes. I S:t Petersburg är utbildningen fortfarande kopplad till det militära men i Stockholm överflyglade de civila behoven av läkare de militära ganska så snart och Karolinska Institutet blev 1861 en fristående medicinsk fakultet och inte en medicinsk krigsakademi.

Medicinen och kirurgin slås ihop

De medicinska och kirurgiska fältläkar-instituten representerar även trenden att slå ihop medicinsk och kirurgisk läkarutbildning som utvecklades under 1700-talet och fullbordades under 1800-talet.
1797 ingick Kirurgiska societeten i Collegium medicum. Mästerfältskären blev kirurgie magister och den utbildningen överfördes på fältläkarinstitutet/Karolinska Institutet 1813.

För att få offentlig läkartjänst som provinsialläkare eller militärläkare måste läkaren både vara doktor från ett universitet och kirurgie magister. Slutligen slogs 1861 den senare utbildningen ihop med den kliniska universitetsutbildningen i en ny medicine licentiatutbildning som ledde till läkarlegitimation. Därmed är vi inne på den form av klinisk grundutbildning med både medicin och kirurgi för läkare som i princip alltjämt gäller.

Förutom sammanslagningen av medicin och kirurgi kännetecknades den svenska läkarutbildningen under 1800-talet av ökning av praktiska moment i utbildningen, vad gäller kliniken ett arv från fältskärsutbildningen, och en ökande specialisering med tillkomst av fler ämnen som patologi, psykiatri, oftalmiatrik och syfilidologi (tidens namn för hud- och könssjukdomar som dominerades av just syfilis) för att nämna några. Stora universitetssjukhus byggdes upp i Lund och Uppsala och i Stockholm byggdes Serafimerlasarettet ut.

Uniform läkarutbildning vid samtliga lärosäten

Från 1861 till 1977 var läkarutbildningen uniform i riket; stadgor, utfärdade 1861, 1874, 1907, 1955 och 1969 bestämde de i examina ingående ämnena, deras omfattning och formerna för deras examination. Den som läste till läkare kunde utan problem flytta mellan lärosätena. Upplägget och läroämnenas turordning var likartade. Dessutom var det så att fram till 1920-talets början skulle de propedeutiska, dvs förberedande kurserna i medicin och kirurgi, tas i antingen Uppsala eller Lund medan alla skulle gå huvudkurserna i dessa ämnen på Serafimerlasarettet som var Karolinska Institutets främsta undervisningssjukhus. Rotationen förmodades ge variation i patientunderlaget, vilket den sannolikt också gjorde.

Studierna inleddes med medikofilosofisk examen, en rest av det gamla systemet där man först måste examineras av filosofiska fakulteten innan man fick börja vid någon av de högre.

Antalet ingående ämnen i denna examen reducerades under 1800-talet tills den 1874 endast innehöll fysik, kemi, botanik och zoologi och i princip var en komplettering med realämnen av den studentexamen på latinlinjen som krävdes för tillträde till läkarutbildningen. 1907 försvann denna examen. I stället krävdes studentexamen på reallinjen med fysik, kemi och biologi för tillträde till utbildningen.

Antalet ämnen i läkarutbildningen ökar

Själva läkarstudierna var uppdelade på två examina, medicine kandidatexamen, innehållande de teoretiska ämnena, och medicine licentiatexamen, innehållande de kliniska ämnena. Typiskt var att ämnena i examina, särskilt licentiatexamen, hela tiden ökade med tillkomsten/avknoppningen av nya ämnen. 1874 omfattade sålunda licentiatexamen sex tentamensämnen, 1907 omfattade den sju tentamensämnen och tre förhörsämnen, skillnaden mellan förhörs och tentamensämnen var hårfin, och 1955 omfattade den hela sexton tentamens­ämnen och två förhörsämnen.

Allt som allt omfattade läkarnas grundutbildning enligt 1955 års studie­ordning (som var den jag själv genomgick) trettiofem kurser av olika längd, tre assistenttjänstgöringar och elva särskilda moment samt 32 förhör och tentamina (duggorna ej inräknade).

Vad som skedde var inte så mycket att kurserna blev flera vid varje ny studieordning. De var många redan 1861 men hade från början karaktär av påbyggnadskurser i tidigare genomgångna ämnen. Det som främst hände var att mängden av olika ämnen hela tiden ökade.

Det var sålunda den ökande specialiseringen som främst drev fram förändringarna. Men målet för läkarutbildningen var egentligen det samma fram till och med 1955 års examensstadga, nämligen att utbilda en läkare som direkt efter licentiatexamen kunde sätta upp en egen allmänpraktik. Få som följt 1955 års examenstadga gjorde detta utan att först skaffa sig påbyggnadsutbildning i form av sjukhustjänstgöring. Men det var fullt möjligt. För läkare som utbildats årtiondena kring sekelskiftet 1900 var detta att sätta upp en egen praktik det normala.

Samma studieordning under ett dynamiskt halvsekel

Läkarnas verksamheter förändrades. Sjukhusen byggdes ut och blev flera, med fler specialkliniker. Det blev många underläkartjänster för specialiseringen osv.

I mitten av 1800-talet var den vanligaste läkaren i Sverige en provinsialläkare eller stadsläkare, vid sekelskiftet 1900 var den vanligaste läkaren en allmänpraktiserande privatläkare, 1950 var han/hon en sjukhusläkare i över- eller underordnad ställning.
Intressant är att Sverige i nära ett halvt sekel (1907-1955) hade samma studieordning. Endast marginella ändringar skedde, t. ex försvann rotationssystemet för medicin och kirurgi och syfilidologi blev venereologi och dermatologi.

Förändringarna i den kliniska verkligheten var emellertid uppenbara. De stora kroniska infektionssjukdomarna syfilis och tuberkulos som i mycket dominerat sjukdomspanoramat vid sekelskiftet minskade kraftigt.

Kemoterapeutika, antibiotika, samt en rad andra läkemedel tillkom. Anestesi och intensivvård utvecklades osv. Det visar att formen för utbildningen inte behöver ändras fast innehållet ändras. Men visst var 1907 års stadga föråldrad när den försvann.

AT införs

Till skillnad mot 1907 års studieordning blev 1955 års ordning inte långlivad. 1969 kom en ny ordning med radikala inslag. Man rörde inte vid medicine kandidatexamen och dess ämnen, anatomi, histologi, allmän kemi, medicinsk kemi, medicinsk fysik, medicinsk psykologi och statistik. Men ändrade i den kliniska utbildningen.

Den viktigaste ändringen var att de tidigare assistenttjänstgöringarna, tre månader i kirurgi, fyra månader i medicin och två månader i valfritt ämne försvann och ersattes med underläkartjänstgöring (allmäntjänstgöring, AT) under tjuguen månader fördelade på sex månaders tjänstgöringar i medicin, kirurgi och allmänläkartjänstgöring vid vårdcentral samt tre månader i psykiatri. Kvarvarande del av licentiatexamen döptes om till läkarexamen. Efter allmäntjänstgöringen vidtog en examen som Socialstyrelsen svarade för och efter godkänd examination utfärdades full läkarlegitimation. Examinationsuppgiften skulle senare realiter återföras till fakulteterna, där kompetens för uppgiften fanns.

En intressent vid utformningen av den nya utbildningen var dåvarande Landstingsförbundet. Landstingens ansvar för sjukvården hade ökat sedan de från staten 1963 hade övertagit ansvaret för provinsialläkarväsendet och 1967 för mentalsjukvården. Man ser att de i reformen sökte tillgodose behovet av arbetskraft och rekryteringsbas till sina nya områden, vårdcentralerna och mentalsjukvården, som haft stora rekryteringssvårigheter.

AT:s längd kunde ifrågasättas. Skeptiker menade att vi fick världens längsta AT utan handledning. Handledningen utgjorde fortfarande på många ställen ett betydande problem när jag på 1990-talet var medlem av Läkarförbundets Centralstyrelse och dess utbildnings- och forskningsdelegation.

AT:s grundproblem var sålunda dess längd. Den hade de facto förlängt läkarnas grundutbildning. Någon tillfredställande pedagogisk motivering för detta fanns egentligen inte.

För Landstingsförbundet var AT ett led i läkarförsörjningen. För de unga läkarna gav den betald trygghet under utbildningens slutfas under nästan två år. När landstingen så småningom börjat fylla sina behov och började få svårt att få till AT-tjänster skulle även de ifrågasätta detta utbildningsmoments längd.

Ett övergripande intresse för statsmakterna i alla utbildningsreformer sedan 1800-talets slut har för övrigt varit att få ner grundutbildningstidens längd.

Mot den nya utbildningen

1977 kom ytterligare reformer av genomgripande slag, Medicine kandidatexamen försvann och ingick i läkarexamen. Därmed upphörde den tidigare distinkta gränsen mellan preklinik och klinik. Samtidigt upphörde systemet med nationell centralstyrd likformighet. Vissa övergripande mål finns fortfarande för landets grundutbildningar men hur dessa skall nås kan lärosätena själva bestämma över och de kan själva utforma sina studieprogram och integrera eller icke integrera sina kurser. Och lärosätena är ju idag ganska många. Vid förra sekelskiftet var de tre, i Uppsala, Lund och Stockholm. Nu utbildas läkare, förutom vid dessa orter, även i Göteborg, Malmö, Umeå, Linköping och Örebro och utbildning lokaliseras även ut, till Kalmar och andra orter.

Med Sveriges inträde i Europaunionen 1994 tillkom önskemål om att harmoniera den svenska läkarutbildningen med övriga läkarutbildningar i Europa. Vår långa AT passade inte riktigt in i unionen och man börjar utreda.

Nu avslutas epoken med AT, som går till den medicinska grundutbild­ningens skuggor, där redan mäster­fältskärs­examen, kirurgie magisterexamen, medikofilosofisk examen, medicine licentiatexamen och medicine kandidatexen samlats.