• 31 oktober 2008
• 0
• AV: Christer Bark

Av de högtflygande planerna att akutläkare skulle sköta samtliga akutmottagningar 2009 blev inget.
Projektet havererade och i dag finns inte en enda läkare anställd på akuten på SU/Sahlgrenska med målet att bli akutsjukvårdsspecialist. Idag sköts akuten med traditionell bemanning av jourläkare från olika kliniker.

Förra året beslutade dock regionledningen att samtliga akutkliniker i regionen ska satsa på akutläkare så nu ska SU/Sahlgrenska göra ett nytt försök att bygga upp ett akutläkarsystem. Men fortfarande är budgetfrågan olöst.

Det började lovande för fyra år sedan och optimismen var stor.
Från nyåret 2005 räknade man med att anställa tio välmeriterade specialister och senast 2009 skulle samtliga akutmottagningar på SU skötas av akutläkare. Målet var också att akutläkarna skulle klara det mesta, utan uppbackning från andra klinikers primärjourer.

Verkligheten blev en annan.

I själva verket anställdes endast två specialistläkare i internmedicin med avsikt att bli specialister i akutsjukvård. Ytterligare fem vikarierande underläkare anställdes på akutmottagningen med målet att starta ST-utbildning i akutsjukvård. Ingen av dem stannade kvar.

Varför misslyckades satsningen?
Det finns flera orsaker till att akutläkarprojektet havererade, menar Per-Olof Hansson, styrelseledamot i Läkarförbundets lokalförening i Göteborg och specialistläkare i internmedicin.
– Det saknades en genomtänkt plan och struktur för hur modellen skulle genomföras, det fattades även en hållbar finansiering för bemanningen på akutmottagningen. Bland verksamhetscheferna från de stora disciplinerna fanns ingen samstämmighet att satsningen på akutläkare var viktig och skulle prioriteras.

På SU/Sahlgrenska befarade specialister i internmedicin med tydlig akutprofil att de skulle bli ersatta av akutläkare och att de inte längre skulle få tjänstgöra på akutmottagningen.
– Det saknades också handledning och även eldsjälar som verkligen trodde på idén. Det fanns heller inga morötter vare sig det gällde lön eller arbetsvillkor som lockade akutläkare att stanna, säger Per-Olof Hansson.

Bengt Widgren, verksamhetschef för akut- och olycksfallsmottagningen på SU/Sahlgrenska:
– Förutsättningarna var inte särskilt goda och vi hade en avvaktande inställning. Vid den tiden fanns inget klart besked från Socialdepartementet om akutsjukvård skulle bli en bas- eller tilläggsspecialitet. I det läget var det svårt att veta hur vi skulle göra och hur vi skulle lägga upp utbildningen.

Men ni var inte ensamma i landet att vänta på beskedet från Socialdepartementet. Lund till exempel, brottades med samma dilemma, men lyckades ju ändå bygga en fungerande akutsjukvårdsmodell, varför gick det inte på SU/Sahlgrenska?
– Lund gjorde en omorganisation på sjukhuset vilket frigjorde läkartjänster. Man omfördelade budgeten och flyttade tjänster från medicin till akutmottagningen. De fick också extra resurser för att anställa akutläkare.
En sådan omfördelning av budgeten gjordes aldrig i Göteborg och de extra budgetmedel som andra sjukhus tilldelades för att klara första puckelkostnaden för ST-utbildningen kunde inte fördelas inom Sahlgrenska Unviersitetssjukhuset på grund av det aktuella ekonomiska läget, säger Bengt Widgren.

Marie Glassell, specialistläkare i internmedicin, var en av de två första som anställdes på akuten på SU/Sahlgrenska. Efter ett och halvt år var hon och hennes kollega (specialistläkare i anestesiologi) ensamma akutläkare, trots löften om fler rekryteringar.
Frånvaro på grund av sjukdom eller utbildning satte systemet på hårda prov och skapade ett ansträngt arbetsklimat.

Omänsklig uppgift

– Var någon av oss borta blev det ett ramaskri från de andra klinikerna. Det var otroligt slitsamt och det fanns ingen budget att tala om. Både jag och min kollega hade för avsikt att bli specialistläkare i akutsjukvård, men det fanns ingen bra utbildningsplan och ännu inte någon målbeskrivning för specialiteten.
Det var högst otydligt hur vi skulle få ihop vår utbildning. Dessutom behövdes vi som handledare på akuten. Jag hade en överläkartjänst och utbildningsansvar för våra underläkare och ST-läkarna från de andra klinikerna, säger Marie Glassell.

Situationen blev ohållbar och till slut lades verksamheten ned i brist på resurser. Marie Glassell valde att sluta och lämnade SU/Sahlgrenska, medan hennes kollega gick tillbaka till en tjänst på anestesikliniken.

”Vi fick ned väntetiderna på akuten”

– Jag upplevde verkligen att vi som akutläkare gjorde en insats. Vi fick ned väntetiderna på akuten och det blev färre onödiga undersökningar och provtagningar. Vi lärde också känna övriga jourspecialister vilket förbättrade arbetsklimatet och gjorde att handläggningen av patienter gick snabbare, säger Marie Glassell.
Sedan 2006 arbetar hon som stafettläkare.

Vad talar för att ni kommer att lyckas med akutläkarprojektet denna gång?
– Det är ett delvis ett nytt läge och vi har lärt oss mycket från våra egna och andras misstag. Den här gången kommer vi att rekrytera en studierektor. Vi har ett gott samarbete med medicinkliniken kring upplägget av ST-utbildningen och sedan i somras finns det tydliga målbeskrivningar. Vi kommer också att ha en samlad budget för samtliga tjänster på akuten, säger Bengt Widgren
– Förra gången fick vi bara budget för två akutläkartjänster, det täckte inte ens till att täcka en jourlinje. Tiden har också gjort att fler och fler linjechefer börjat acceptera och till och med se fördelarna av fasta akutläkare.

Ingen budgetförstärkning nu heller

Någon budgetförstärkning utöver den som ligger på klinikerna är ännu inte aktuell. Akutläkarprojektet ska drivas utifrån ”befintliga ekonomiska ramar” och ekonomiska lösningar ska lösas i samverkan med övriga specialiteter. Så hur mycket sjukhusledningen än pläderar för fasta akutläkare, prioriteras inte satsningen i budgeten.

Läkarföreningen skeptisk

Inom Läkarföreningen i Göteborg är man skeptisk till de planer man sett för att på nytt bygga upp ett akutläkarsystem.
– Vid förra försöket sade Göteborgs läkarförening ja till projektet eftersom akutläkarsystemet ingick i det samlade strukturförändringspaketet då ortopedin flyttades till Mölndal. Då utlovade ledningen att det skulle finnas ortopedikunniga akutläkare på SU/Östra och kirurgkompetenta akutläkare på SU/Mölndal. Det var avgörande för oss när vi tog ställning. Inga av dessa löften uppfylldes så vårt förtroende för ledningen är inte så stort, speciellt tveksamt känns det att det är så oklart med budgeten, säger Christina Berntsson, ordförande i Göteborgs läkarförening.

– I Göteborg får ingenting kosta pengar och ett sådant här projekt är dyrt, därför är vi inte helt säkra på att det är en bra idé. Men beslutet att införa akutläkare är fattat och då vill vi naturligtvis att det ska bli så bra som möjligt, säger Per-Olof Hansson, specialist i internmedicin och styrelsemedlem i Göteborgs Läkarförening.

Bengt Widgren:
– Visst hade det varit betydligt enklare med en budgetförstärkning. Det är dyrt att utbilda läkare i en ny specialitet, och under de närmaste åren kommer vi att ha ökade så kallade puckelkostnader. De pengarna finns inte identifierade idag. I Linköping och i Lund har man gjort en omfördelning av budgeten och avsatt särskilda pengar för detta, men det har man inte gjort i Göteborg. Det innebär att det kommer att bli längre leveranstid.

Vad händer nu?

– Ett flertal arbetsgrupper på både regional och lokal nivå arbetar med att utveckla strukturer och strategier för hur vi ska få fungerande akutläkarsystem, säger Lars Ekström, chef för Område 6 (omfattar bland annat akutmottagning, kardiologi, kärlkirurgi, medicin, reumatologi, geriatrik) vid SU/Sahlgrenska. Lars Ekström har också ett regionalt uppdrag att samordna införandet av akutläkare.
Under våren samlades ett tjugotal verksamhetschefer för olika kliniker under två halvdagar på ett kunskapsseminarium om akutläkarmodellen.

– Det blev en helt annan samstämmighet bland cheferna efter det seminariet. Många verkade acceptera modellen och inse fördelarna med att införa akutläkare. Förra gången fanns cheferna från andra kliniker med i arbetet, men vi var tidigt ute och tillsammans med en ansträngd ekonomi klarade vi inte av att flytta budgetmedel från basspecialiteterna till akutmottagningarna, säger Lars Ekström.

– Vi sneglar på Linköping och har tagit till oss många av deras tankar och lösningar.
En viktig pusselbit, menar han, är skapandet av en intagningsavdelning som är kopplad till akutmottagningen där patienter kan vårdas under ett dygn eller tas om hand för observation.
– Det tror vi kan underlätta arbetet och förebygga revirstrider, säger Lars Ekström.
SU/Sahlgrenska kommer till en början att satsa på rekrytering av färdiga specialister i internmedicin och allmänmedicin till akutmottagningarna.

– Vi är måna om att skapa en stabil grund och så fort det är möjligt få akutläkare med erfarenhet på plats. Det är viktigt inte minst med tanke på handledning och utbildningsinsatser. Så småningom kommer vi att rekrytera ST-läkare och specialister i akutsjukvård. Men det finns inte fler än ett 15-tal specialister i landet och det är inte särskilt lätt att i dagsläget rekrytera ST-läkare i akutsjukvård. Vi har denna gång ett djupare samarbete med studierektorerna inom basspecialiteterna vad beträffar den nya ST-utbildningen, säger Bengt Widgren.

– Om vi får sökanden som inte är färdiga specialister, men som vill satsa på en utbildning till akutsjukvårdsspecialister, kommer vi att erbjuda dem en basspecialitet i internmedicin. Den specialiteten innehåller mycket akutsjukvård och kräver minst kompletteringar i nuläget, säger Bengt Widgren.
Ett annat skäl är att risken för avhopp sannolikt blir mindre, om man väljer internmedicin som basspecialitet, menar Bengt Widgren.

– Om man uppger att det är akutsjukvård som man vill satsa på, men egentligen har för avsikt att exempelvis bli kirurg, så kan det ligga nära till hands att man tar en genväg till kirurgi via akutläkarutbildningen. Eftersom kirurgi är en opererande specialitet så är det en basspecialitet som vi just nu prioriterar lägre om man vill bli akutsjukvårdsspecialist, säger Bengt Widgren.
Hur många fasta akutläkare som ska anställas är oklart. Däremot ska akutens läkare medverka i samma jourschema som läkare från andra specialiteter.

Tillsammans med studierektorn och verksamhetschefen för medicin samarbetar akutmottagningen kring utbildningsplanen för blivande specialister i akutsjukvård.
– Det är en förutsättning för att vi ska lyckas. Har man sin basspecialitet i internmedicin kommer man under de första åren att vara på akuten bara cirka 25 procent av sin tid. Därefter, när man ska utbilda sig i tilläggsspecialiteten blir det mer tid på akuten. Vi kommer att välja det ST-upplägg som Linköping har, säger Bengt Widgren.