• 13 september 2012
• 1
• AV: Christer Bark

Modellen innebär att vårdgivaren mot ett paketpris åtar sig en vårdepisod eller en vårdkedja, bland annat det ekonomiska ansvaret för komplikationer.

Vårdgivarna i Stockholm som klarat ackrediteringskraven har fått stor frihet att organisera verksamheten efter eget huvud och patienterna har kunnat välja fritt var de vill bli behandlade.

Farhågor har rests mot att ett system med så stor frihet kommer att leda till ökad vårdkonsumtion när det inte finns något tak för hur många patienter vårdgivarna får behandla.

Slira på indikationerna?

Det har också funnits en oro att systemet lockar vårdgivare att slira på indikationerna för att operera i syfte att tjäna mer pengar.

ISC (Institute for Strategy and Competitiveness) vid Harvard Business School, upptäckte vårdvalsmodellen 2010 och blev så intresserade av försöket att de nu ingår i Karolinska Institutets, Svenska Höftprotesregistrets och Stockholms läns landstings gemensamma forskargrupp som följer utvecklingen av vårdvalsmodellen för höft- och knäprotesoperationer i Stockholm.

En första delrapport är nu i klar. I den konstateras att den nya vårdvalsmodellen inneburit kortare väntetider, att den kö som fanns då vårdvalet infördes snabbt betades av, samtidigt som lands­tingets kostnader minskats, men att den administrativa bördan ökat och att vårdvalet skapat problem för ST-utbildningen.

”Hittills har oron varit obefogad”

I rapporten sägs att inget tyder på att patienter har opererats på andra indikationer än innan vårdvalet infördes.

Modellen har hittills inte heller lett fram till en befarad ökad vårdkonsumtion, enligt rapporten.
Under första året, 2009, skedde en ökning av vårdkonsumtionen med 20 procent (vårdval samt DRG-ersatt), men när vårdköerna betats av minskade konsumtionen med 4 procent de följande två åren, enligt rapporten.
Sett över treårsperioden 2009-2011var den genomsnitt­liga tillväxten 5 procent vilket faktiskt var lägre än före vårdvalsmodellens införande. 2000-2008 ökade konsumtionen av elektiv höft- och knäproteskirurgi i Stockholm med i genomsnitt 8 procent per år mellan 2000 och 2008.

Men vårdvalsmodellen för höft- och knäprotesoperationer har medfört att den administrativa bördan ökat på grund av ökade rapporteringskrav. Men det som bekymrar vårdgivarna mest är att det uppstått problem med ST-utbildningen när en stor del av verksamheten gått över från offentlig till privat verksamhet.

2008 utfördes 18 procent av operationerna på privata specialistkliniker. 2011 gjordes 55 procent av operationerna i privat regi. Omfördelningen av verksamheten till privat regi resulterade i att akutsjukhusen fick problem att klara utbildningsansvaret när volymerna och resurserna minskade, samtidigt som inga krav ställdes på de privata att ta ansvar för ST-utbildningen.

Så tycker vårdgivarna

I den gemensamma studien har vårdgivarna även intervjuats hur de upplever modellen.
Fem av nio vårdgivare, som utförde dessa operationer innan vårdvalet infördes, uppgav att vårdvalets utformning resulterat i att de förändrat vårdkedjan eller arbetsmetodiken för att öka produktiviteten, eller för att minska risken för komplikationer.

Tre vårdgivare uppgav att de infört extra, inte obligatoriska, återbesök för att ta sutur och identifiera infektioner i ett tidigt skede. Tidigare togs suturen i primärvården.

Flera vårdgivare uppgav att de ökat antalet operationer per dag.

De flesta vårdgivarna ansåg att paketpriset var för lågt. Privata vårdgivare rapporterade att måste komplettera med patienter från försäkringsbolag, samt patienter från andra landsting.
Vårdgivarna menade också att i framtiden måste paketpriset differentieras, exempelvis menade man att äldre patienter i behov av extra vårdtid måste ge extra ersättning.

Ökad kapacitet

Fyra av fem offentliga sjukhus rapporterade att kapaciteten för svårare ingrepp, mer sjuka patienter och akutvård ökade efter vårdvalets införande, vilket man tyckte var en positiv förändring och att sjukhusets resurser utnyttjades bättre när man fick fokusera på svårare patienter.

De flesta vårdgivare var positiva till komplikationsgarantin, men uttryckte en oro över att de komplikationer som ingår i garantin inte var tydligt definierade.

De var också oroliga över att det inte fanns någon övre gräns för kostnader för en enskild komplikation.
Men den fråga som engagerade vårdgivarna mest, enligt rapporten, är de problem som uppstått med ST-utbildningen.

Den generella uppfattningen bland vårdgivarna är att även privata specialistkliniker måste ta ansvar för ST-utbildningen och att en separat ersättningsmodell för det behöver tas fram.

Rapporten avslutas med en lista på förslag till förbättringar av modellen.

Här är några av rekommendationerna:
• Säkerställ utbildningen av ST-läkare.
• Säkerställ att vårdepisodersättningen täcker hela vårdkedjan.
• Utöka den del av ersättningen som är baserad på hälsoutfall.
• Riskjustera ersättning och resultatdata.
• Undersök om det finns behov av att skärpa Socialstyrelsens krav på kvalitetsledningssystem för auktoriserade vårdgivare.
• Fokusera uppföljningen på hälsoutfall och kostnader på patientnivå.
• Revidera hur sjukhusens DRG-ersättning justeras vid införande av vårdepisodersättningsmodeller.

Fotnot: Under 2012 kommer forskargruppen att gå vidare och analysera det medicinska utfallet. Tanken är att publicera jämförande utfallsdata på www.vardguiden.se, men det har inte skett hittills eftersom det inte anses finnas någon till­förlitlig jämförande statistik att tillgå i dagsläget.

Så fungerar vårdepisodmodellen
• Vårdgivaren får ett paketpris. De som gick in i vårdvalet fick 56.300 kronor för hela vårdkedjan; Diagnostik, operation med eftervård, proteskostnad och nödvändiga för- och återbesök.
• Komplikationsgaranti: Vårdgivaren är finansiellt ansvarig för icke-akuta komplikationer relaterade till
primäroperationen under en period på upp till fem år efter operationen.
• Utfallsbaserad ersättning: 3,2 procent av ersättningen hålls inne och betalas ut om vårdgivaren
uppnår vissa i förväg bestämda mål.
• Fri etableringsrätt: Vårdgivarna måste ackreditera sig. För att bli ackrediterade måste vårdgivaren bland
annat rapportera vissa data, opererande kirurger måste genomföra minst 50 operationer per år och lokalerna
måste uppfylla vissa krav. När vårdgivaren fått sin auktorisation har inte satts några gränser för hur många operationer vårdgivaren får utföra.
• Fritt val för patienten: Patienterna har fått välja fritt mellan auktoriserade vårdgivare.