• 13 september 2012
• 1
• AV: Helene Thornblad

Olyckligt, menar Christer Sandahl, professor och biträdande centrumchef vid Medical Management centrum på
KI. ”För att en förändring ska lyckas måste läkarkåren vara med, framförallt de tunga kliniska företrädarna”, säger han.

Personalstyrkan på Karolinska ska reduceras med 25 procent, i stort sett varenda sjukhus i länet ska byggas om och en mellanliggande vårdform ska utveckla specialistvård nära medborgarna.

Största omorganisationen någonsin

Enligt Sol-Britt Lonne Rahm, ordförande för Karolinskas läkarförening, står läkarkåren inför ”den största omorganisationen i svensk sjukvård”.

Samtidigt visar en enkätundersökning genomförd av Sjukhusläkarna i Stockholm 2011 att läkarna i hög grad är
engagerade och är motiverade i sitt arbete, men de har inte så stort inflytande på arbetsplaneringen. Vidare har de svårt att koppla av på fritiden, skattar att de har hög stress och förtroendet för ledningen är lågt på vissa Stockholmssjukhus.

Sjukhusläkaren ordnade ett möte mellan Sol-Britt Lonne Rahm och Christer Sandahl, Medical Management
Centrum på KI för att diskutera läkarkårens roll i den pågående förändringen.

– Det jag bekymrar mig för mest är att läkarkåren känner sig utmattad efter arbetet. Det är ju en grupp som tycker om sitt jobb, vill arbeta och bry sig om sina patienter. Har man då ingen ork inför en förändringsprocess är det inte bra. Tvärtom ska de ju driva processen och vara i frontlinjen, betonar Sol-Britt Lonne Rahm.

Doktorn får härbärgera oro och brister i systemet

Christer Sandahl håller med Sol-Britt Lonne Rahm om att läkare är en engagerad grupp:

– Det finns väl beskrivet i litteraturen att den främsta drivkraften för läkare är att man vill ha ett meningsfullt arbete och göra gott för patienten. Annan personal kan ofta inte fatta beslut utan att fråga doktorn, vilket innebär att det i slutänden alltid är doktorn som står till svars. Doktorn får därför härbärgera väldigt mycket av all oro kring patienten och kring risker och brister i hela sjukvårdssystemet.

– Ett annat spår som är beforskat är att förändringsprojekt i sjukvården är mer eller mindre dömda att misslyckas, i varje fall på sikt, om man inte har det kliniska ledarskapet med sig. Det behöver inte röra sig om chefer utan framförallt de som anses ha mest auktoritet inom det kliniska området. Så läkargruppen måste alltid vara med om man vill driva en förändring.

Varför kliver läkare inte på tåget?

Mot bakgrund av detta har Medical Management Centrum sökt pengar för ett forskningsprojekt för att undersöka möjligheter och hinder för läkare att ta en ledande roll i sjukvården.

– Vi vill titta på vad det är som gör att läkare inte kliver på tåget. Det kan vara att man har en massa ansvar men inte befogenheter. Men också praktiska hinder. När läkare engagerar sig förväntas de ofta göra det på sin fritid. Man schemalägger inte tid för att vara med i projekt och läkaren får ingen extra ersättning eller credit för att vara med. Om du ska vara med i ett projekt så kan du inte träffa lika många
patienter, och ofta förväntas doktorn lösa det också, till exempel genom att få en kollega att jobba extra.

Sol-Britt Lonne Rahm menar att det finns fler förklaringar. Det handlar också om att andra yrkesgrupper inte släpper fram läkare. Ofta går man till och med över huvudet på läkarkåren:

– Jag råkade av en slump hamna på ett möte där man diskuterade e-hälsa. Man pratade om hur patienterna ska kunna sitta och chatta med sin läkare, och hur läkare ska vara tillgängliga för patienterna via nätet. Då frågade jag vilken läkare som varit med i arbetsgruppen. Det visade sig att ingen läkare varit med.

Struntar i läkarna

Sol-Britt Lonne Rahm har fler exempel, nya sätt att ordinera läkemedel som innebär mer jobb för läkare och
mindre för sjuksköterskor, att professorerna fått sina arbetsrum omgjorda utan att själva ens ha tillfrågats, och så vidare.

– Man struntar i konsekvensbedömningar, ja man struntar i oss läkare överhuvudtaget. Man är så van vid att läkarna tvingas ta på sig mer och mer arbetsuppgifter och arbetsgivaren säger bara ”det får ni ordna”.

Christer Sandahl menar att läkare måste tänka utanför ”sitt huvudspår”.

– Diagnostik och behandling är vad läkare huvudsakligen engagerar sig i. Samtidigt ingår läkarna också i team med sjuksköterskor, labbpersonal, kuratorer och andra, och läkarna har en tendens att inte se sig som en del av ett team som de ska leda. Läkare borde också se sig som teamledare, kanske också i delade ledarskap tillsammans med en sjuksköterska. Men i den rollen ingår också uppgifter som ligger
utanför huvudspåret, som att arbeta mot verksamhets- och divisionschefer.

Läkares ledarskap måste erkännas

Sol-Britt Lonne Rahm invänder att det inte bara är en fråga om att läkare ska kliva fram, deras ledarskap i teamet måste också erkännas av andra yrkesgrupper.

– När jag började jobba inom vården 1977 var läkaren den självklara ledaren i teamet. Men man har gått ifrån det sättet att arbeta i dag. Läkarens roll reduceras till att komma in och göra bedömningar, sedan ska en sjuksköterska leda avdelningen.

Christer Sandahl flikar in:

– I slutänden är det ändå ni läkare som står där med ansvaret.

Medicinskt ansvar

Sol-Britt Lonne Rahm:

– Vi har en omvårdnadsverksamhet ledd av en sjuksköterska som bara har sköterskor i sitt team, och hon ville göra sig av med alla undersköterskor för att bara ha sjuksköterskor anställda. Läkarföreningen begärde central förhandling om att man skulle göra sig av med undersköterskekompetens, och då undrade sjuksköterskechefen varför vi som läkare skulle lägga oss i vad som skedde på hennes avdelning. Vi förklarade då att det kommer att bli problem med bemanningen med sjuksköterskor.

– Vilket resulterade i att de inte kunde bemanna upp avdelningen med sjuksköterskor och vi läkare, som står med det medicinska ansvaret, kunde inte lägga in patienter.

Christer Sandahl är medveten om att det finns konflikter mellan sjuksköterskors och läkares ledarskap.

– Jag tror att det går att hitta en lösning, men det krävs tid för att nå dit. Tid som den engagerade läkargruppen inte prioriterar för att man är så engagerad för patientarbetet. I alla organisationsförändringar, som den som nu pågår kring Nya Karolinska Solna, skulle man behöva avsätta pengar för sociala omställningskostnader, så att det går att avsätta tid för att mötas.

Svårt att släppa patientarbetet

Sol-Britt Lonne Rahm menar att det ofta är lättare för sjuksköterskor att släppa omvårdnadsarbetet för att ta på sig chefskap eller ingå i projekt, än för läkare att släppa patientarbetet:

– Orsaken är att det är vi läkare främst som står för produktion, det är vi som är navet för det medicinska uppdraget.

Det är väldigt många yrkeskategorier som vill göra karriär i sjukhusvärlden i dag, och ingå i utvecklingsprojekt. Men någon måste också producera och dra in pengarna, och ekonomerna ställer gärna ut oss ”på bandet” så att vi läkare kan göra det.

Besparingar kan bli dyra i längden

Christer Sandahl tycker att ekonomerna bryr sig för lite om att andra saker också kostar, som läkare som närmar sig utmattningstillstånd och inte orkar engagera sig i utveckling.

– Vi vet att patientskador ofta inträffar när någon är trött och stressad, det gäller både sjuksköterskor och läkare. Det finns en kostnad förknippad med det också. Jag är inte anhängare av en ekonomistisk syn, som innebär att man sparar så att det i slutänden blir mindre effektivt och dyrare.

Sol-Britt Lonne Rahm håller med:

– Ja, jag är också oroad över detta. Läkare, som har sådan omsorg om andra – vad händer med omsorgen om sig själv, att ta semester eller ledigt när man behöver det. Man brukar ju säga på flyget att man först ska se till att man själv har syrgas, och sedan ta hand om andra…

Cheferna svajar

Sol-Britt Lonne Rahm menar att dagens ledarskap på Karolinska är komplext. Trots ambitionerna att tillsätta fler läkare som chefer har ändå många duktiga läkare blivit förbisedda vid chefstillsättning till förmån för personer med annan yrkesbakgrund.

– Vi upplever det också som att cheferna svajar i sitt ledarskap. Det har säkert att göra med att flera stora omsvängningar skett i inriktningen av sjukhuset de senaste åren. Cheferna har följt med och accepterar svängningarna, men medarbetarna hänger inte med alls. Det har lett till att många medarbetare hoppar över de närmsta chefsnivåer och går direkt till sjukhuschefen med sina ärenden och funderingar.

– Informationen om det som händer i sjukhusets verksamheter och åsikter från medarbetarna filtreras så att
kritiken inte presenteras för ledningen. Vi arbetar med flödesarbete, och min inställning är att då ska man älska sina avvikelser. Det är ju de som visar på förbättringsmöjligheter. Man frågar inte efter den kliniska analysen och kompetensen på dessa möten.

Kommunikationsvakuum

Christer Sandahl berättar att man i ett forskningsprojekt skuggat chefer i hälso- och sjukvården i det dagliga arbetet och funnit att första linjens chefer endast träffar cheferna på nästa nivå en procent av sin tid. För chefer i industri och kommersiell verksamhet ligger snittet på 15 procent.

– Om detta stämmer och går att generalisera uppstår ett kommunikationsvakuum inom sjukvården. Det leder lätt till att chefer på högre nivåer ofta blir entusiastiska över hur bra det går, för den information som ska gå nerifrån och upp når aldrig fram. Däremot singlar sådant som chefer på högre nivåer tycker är intressanta och roliga idéer nedåt i organisationen.

Sol-Britt Lonne Rahm saknar synliga chefer som leder i vårdens vardag. Man kan inte ha befogenhet att leda om man inte har kompetens och ansvaret för det man skall leda.

Delat ledarskap

Christer Sandahl tror att delat ledarskap kan vara en bra modell för sjukvården.

– Ansvaret kan man inte dela på, någon måste vara huvudansvarig. Men man kan arbeta väldigt tight tillsammans utifrån delvis olika fokus. På sikt tror jag på en modell med delat ledarskap mellan läkare och sjuksköterska.

Sol-britt Lonne-Rahm:

– I framtidens komplexa sjukvård kommer det att finnas många yrkesgrupper, inte bara läkare och sjuksköterskor, det kräver ett nytt ledarskap. Läkare som är beslutsamma, entusiastiska och har förmåga att skapa förtroendefulla relationer är framtidens ledare i vården.