Stora skillnader på hjärtsjukvården i Skåne
Hjärtsjukvården i Skåne håller ojämn kvalitet. Vissa mindre sjukhus ligger långt ifrån de målsättningar som kan härledas från de nationella
riktlinjerna. När antalet sjukhus i Skåne nu utreds på nytt, kan dessa saker få betydelse. För att klara en god vård krävs resurser.
Sjukhusläkaren har granskat omfattningen av vissa grundläggande behandlingar på Skånes tio sjukhus.Vi ställde följande frågor till de skånska sjukhusen:
1. Deltar ert sjukhus i det nationella kvalitetsregistret för hjärtintensivvård, Riks-Hia?
2. Hur många patienter med hjärtinfarkt och instabil kärlkramp vårdade ni under 2001?
3. Hur stor andel av dessa fick ACE-hämmare innan de lämnade ert sjukhus?
4. Hur stor andel fick blodfettsänkande statiner innan de skrevs ut?
5. Hur stor andel av de med instabil kranskärlssjukdom hade fått kranskärlsröntgen eller inbokad tid för sådan innan de skrevs ut?Bakrunden till att dessa frågor ställdes är att de på ett grovt sätt fångar vissa kvalitetsparametrar i den akuta hjärtsjukvården. Stora skillnader i svaren kan antas avspegla skillnader i vårdkvalitet.
– När det gäller den här typen av patienter så bör närmare 80 procent få lipidsänkare och kanske 70 – 75 procent ACE-hämmare för att minska risken för ny akut hjärtsjukdom, säger professor Lars Rydén vid Karolinska Sjukhuset i Stockholm, som också varit med och utarbetat de nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård.Avståndet mellan dessa mål och de siffror som de olika skånska sjukhusen kunde redovisa för år 2001 är emellertid betydande i flera fall.
En patient som behandlats i Trelleborg eller Ystad löper mycket större risk att missa dessa livsviktiga läkemedel. I Trelleborg fick 39 procent av akuta hjärtpatienter behandling med ACE-hämmare. I Malmö var samma siffra 75 procent.
– Våra siffror för Trelleborg avser år 2000. Vi har inte tillgång till siffrorna för 2001 och rapporten för 2002 är inte klar ännu. Men resultaten är säkert betydligt bättre än för år 2000, säger Roman Sitarz som är specialistläkare i kardiologi vid Lasarettet i Trelleborg.
Att ett sjukhus som är anslutet till Riks-Hia inte har tillgång till mer aktuella data över sitt arbete är i sig anmärkningsvärt.
I dag är det möjligt att vara uppkopplad on-line till Riks-Hia:s databas och studera hur det egna sjukhusets senaste tio patienter har blivit behandlade. Då är det också möjligt att använda registret som ett aktivt instrument för att höja vårdkvaliteten.
Brist på kardiologer i Ystad
I Ystad fick 52 procent av infarktpatienterna blodfettsänkande behandling med sig hem, medan samma siffra i Kristianstad var 70 procent.
På Ystad Lasarett har man till skillnad från Trelleborg bra koll på sina siffror även om resultaten för 2001 inte imponerar.
– Det finns ingen anledning att försöka ”försvara” siffrorna, men jag vill gärna framhålla att det bara fanns två kardiologer i Ystad det året och att behandlingsaggressiviteten därför var låg, säger nytillträdde chefen för medicinkliniken Jerker Persson.
Han har också låtit ta fram preliminära siffror för 2002 från Ystad som pekar på att en uppryckning skett. Men eftersom dessa siffror är just preliminära redovisas de inte här. I dag finns fem kardiologer i Ystad.
Även andelen patienter som antingen fått eller är inbokade för en kranskärlsröntgen innan de skickas hem efter en episod av instabil kranskärlssjukdom är en viktig kvalitetsparameter. Den stora skandinaviska FRISC 2-studien visade för några år sedan att många av dessa patienter lever längre och med mindre sjukdom om de snabbt kommer till angiografi och någon form av invasiv behandling.
Att därför endast 27 procent av patienterna vid Lasarettet i Trelleborg hade fått en sådan undersökning eller tid för densamma innan hemgång är långt ifrån en optimal behandling. Siffran kontrasterar naturligtvis skarpt mot Universitetssjukhuset i Lund där motsvarande siffra är 70 procent.
Slutat rapportera
I Landskrona har man slutat att rapportera om sina akuta hjärtpatienter till Riks-Hia eftersom man inte har hjärtintensivvårdsplatser med övervakning 24 timmar om dygnet. Trots det vårdar man varje år över ett hundra infarktpatienter i Landskrona, men man kan inte ge någon klar siffra för hur många av dem som får ACE-hämmare eller statinbehandling.
I Landskrona finns också fem kardiologer på medicinkliniken, men här har man medvetet dragit ner på sina aktiviteter och tar bara emot akuta medicinpatienter på kontorstid.
– Vi har ett tätt samarbete med framför allt Lund. Vi kan ge patienterna trombolys här, men sen skickas de ofta till Lund för kranskärlsröntgen. Man kan väl säga att vi i Landskrona ligger lite före i utvecklingen såtillvida att vi anpassat oss till den nivån som flera andra sjukhus ska ligga på. Det räcker ju med fyra akutsjukhus i Skåne, säger Thomas Thulin som är verksamhetschef för medicinkliniken vid Lasarettet i Landskrona.
Även om de större sjukhusen i Skåne tycks ge en bättre akut hjärtsjukvård enligt denna begränsade undersökning, är det värt att nämna att det även här finns utrymme för förbättringar och att ett sådant arbete pågår.
”De flesta tror att de alltid gör rätt, tilsl man visar resultaten från Riks-Hia”
– Att bara 52 procent av våra patienter fick ACE-hämmare innan hemgång är en låg siffra som vi nu höjt genom hårt arbete. Sådant krävs om man vill utveckla kvaliteten eftersom de flesta kollegor tror att de alltid gör rätt, ända tills man visar svart på vitt hur våra resultat från Riks-Hia ser ut, säger överläkare Per Werner vid Centralsjukhuset i Kristianstad.De anmärkningsvärt låga siffrorna från Lund när det gäller behandling med ACE-hämmare och statiner kan ha en delförklaring i att cirka en fjärdedel av patienterna där kommer in akut från andra sjukhus, kranskärlsröntgas och sen skickas tillbaka till hemsjukhuset för fortsatt vård innan hemgång.
– En del patienter kan ligga lågt i blodtryck på andra dagen efter en infarkt, och då avvaktar vi med ACE-hämmare. Men även med hänsyn till den saken finns det utrymme för förbättringar av våra siffror. Jag tror att fler av våra patienter skulle må bättre med en aggressivare behandling, säger Anders Hansson biträdande överläkare vid Universitetssjukhuset i Lund.
En annan viktig frågeställning är hur stor andel av de skånska infarktpatienterna som får bästa tänkbara behandling vid så kallad ST-höjningsinfarkt. Svaret går inte att utläsa av denna undersökning, men det finns tecken som tyder på att här också finns skillnader beroende på vilket sjukhus patienten hamnar.
Enligt de nya nationella riktlinjerna för hjärtsjukvård så bör alla patienter med stor hjärtinfarkt, som kan transporteras till ett sjukhus med möjlighet till ballongvidgning (PTCA) inom två timmar, också ges sådan behandling. Flera studier har de senaste åren visat att detta ger färre återinsjuknanden än om dessa patienter bara ges propplösande trombolys.
I Skåne är avstånden inga problem. Det går att nå Lund eller Malmö från alla orter inom två timmar, men kommer patienterna verkligen dit och inte till sitt egna sjukhus som ligger närmare?
– Antalet akuta PTCA har ökat mycket det senaste halvåret här i Lund. Många patienter skickas till oss och vi nekar mycket sällan sådana ingrepp. Trots det är det mitt intryck att en hel del patienter med stor infarkt stannar kvar på hemortssjukhusen för att få trombolys, säger Anders Hansson, biträdande överläkare på hjärtintensivavdelningen på Universitetssjukhuset i Lund.
Idag görs akut PTCA endast i Lund under dygnets alla tjugofyra timmar, och i Malmö på dagtid. Kristianstad och Helsingborg gör huvudsakligen elektiva PTCA-ingrepp och de övriga sjukhusen har inte alls denna möjlighet.
