Nyhetsarkiv

Stockholm går före med utökat vårdval

När lagen om valfrihet, LOV, infördes blev det den 1 januari 2010 tvingande för alla landsting och regioner att införa valfrihetssystem i primärvården.

Det vanligaste vårdvalsuppdraget är ett så kallat allmänmedicinskt uppdrag som omfattar vårdcentral, och i vissa fall även barnhälsovård samt mödrahälsovård.

Endast tre landsting planerar för flera fristående vårdvalsuppdrag utöver vårdcentral. Det är Stockholm, Uppsala och Skåne.

I framförallt Stockholm har man valt att inkludera ett flertal specialistområden i vårdvalsuppdraget, som exempelvis förlossningsvård, katarakt- samt höft- och knäledsoperationer. Nu tar man ytterligare ett kliv och utökar med fler specialistområden. Först på tur är ögonsjukvården som beräknas starta den 1 oktober (se fakta). Därefter följer ytterligare en ström av specialistområden som ska ingå i det fria vårdvalet.

Ersättningssystemet återstår att lösa

Det återstår fortfarande många frågor att besvara, dels om avgränsningar, dels om ersättningssystem.

Gunnar Welander är ordförande för Sveriges Privatläkarförening:

– Ska allt som görs på sjukhus kunna göras i öppenvården, eller bara vissa delar? Var lägger man i så fall gränssnitten inom respektive specialitet? I Stockholm lade man ut ett vårdval för att fota ögonbottnar, det är ett sätt att trasa sönder vården och göra den fragmentariserad. Dessutom kan ingen livnära sig på att endast fota ögonbottnar, säger Gunnar Welander.

Han ser också stora utmaningar när det gäller att utveckla ersättningssystem för den öppna specialistvården.

– Primärvården är väldigt enhetlig och där kan man utgå ifrån capitation, men det fungerar inte i öppen specialistvård. Betalar man för åtgärder så görs det för mycket, och har man fasta ersättningar så görs det för lite. Det är väldigt svåra frågor att lösa, säger Gunnar Welander.

Stort intresse

Tjänstemännen i Stockholm arbetar febrilt med att ta fram en fungerande ersättningsmodell för de kommande etableringarna.

– Vi tittar nu på olika kostnadskontrollmodeller, men det är inget som är klart ännu. Skulle det så småningom visa sig att vi får negativa konsekvenser av det system vi etablerar, till exempel att kostnaderna skenar, så har vi alltid möjlighet att gå in och göra förändringar i regelboken, säger Anita Cronholm, enhetschef vid avdelningen för somatisk specialistvård vid Hälso- och sjukvårdens förvaltning i Stockholms läns landsting.

Intresset för vårdval inom specialistvård är stort, menar hon.

– Vi upplever att vårdgivarna tycker att vårdval är en både enklare och smidigare form när det gäller att etablera sig. Man slipper delta i upphandlingar där man som vårdgivare ställs mot andra. I det här systemet får alla som uppfyller auktorisationskraven en möjlighet att starta verksamhet. Avtalen som är på cirka tre år löper på så länge man inte säger upp det och så länge man uppfyller de krav som ställs, säger Anita Cronholm.

Beslut om regelboken i april

Varje landsting har en uppdragsbeskrivning som i detalj redogör för de krav som ställs för att få starta verksamhet inom det fria vårdvalet, den så kallade regelboken för auktorisation. I april ska regelboken för ögonsjukvård tas upp i Hälso- och sjukvårdsnämnden. Kraven är högt ställda. Förutom att vara specialist inom ögonsjukdomar ska man bland annat ha arbetat minst tre år inom ögonsjukvård efter specialistkompetens för att få vara medicinskt ansvarig. Övriga läkare inom verksamheten måste också vara specialister.

– Vi diskuterar för närvarande hur utbildningsuppdraget ska se ut när vård flyttar ut från sjukhusen, säger Anita Cronholm.

När det gäller själva uppdraget handlar det om ett basuppdrag med möjlighet till tilläggsuppdrag. I basuppdraget ingår diagnostik, behandling och uppföljning av sjukdomar som inte kräver särskild kompetens (subspecialisering) och utrustning. Mottagningen ska kunna ta emot nybesök, akutbesök, remisser och återbesök i enlighet med de nationella riktlinjerna. Krav finns också att varje mottagning ska kunna uppfylla vårdgarantin.

Öppnar för mångfald

Björn Zackrisson är affärsområdeschef för hälso- och sjukvård inom Praktikertjänst. Han tror att cirka 25 procent av den vård som idag bedrivs på landets sjukhus kommer att flyttas ut från sjukhusen till specialiserad öppenvård inom en tioårsperiod.

– Vi välkomnar utvecklingen. Det behövs en struktur som uppmuntrar entreprenörsanda. Vi är jättepositiva till att det skapas alternativ till den nationella taxan och att man öppnar för en mångfald av utförare. I dag är medelåldern på medlemmarna inom Sveriges privatläkarförening 61 år, och 40 procent av våra ägare är 60 år och äldre, säger Björn Zackrisson.

Inom ramen för LOV finns många möjligheter för landstingen att vidareutveckla sina vårdvalsystem, menar han. Men än så länge är det upp till regionerna och landstingen om de vill utvidga vårdvalsuppdraget till att omfatta även öppen specialistvård.

– Det är synd. Norr om Dalälven är det ingen stor tradition att satsa på en mångfald av utförare, man värnar hellre om den egna verksamheten framför att uppmuntra flera olika utförare. Och det gagnar knappast patienterna, säger Björn Zackrisson.

Stabila system behövs

Det finns också en risk med system som är politiskt känsliga, menar han. För att våga göra tunga investeringar krävs långa åtaganden och stabila system. Eftersom landstingen själva avgör om de vill inkludera öppen specialistvård i uppdraget, kan ett maktskifte innebära att valfrihetssystemet rivs upp.

– Det skapar osäkerhet. I Dalarna och Jämtland var man tydliga med att vårdvalet inom primärvården skulle rivas upp om det blev maktskifte. Sedan fick vi en nationellt tvingande lagstiftning vilket gör att valfrihetssystemet inom primärvården ligger fast. Men när det gäller specialistvården är det många landsting som inte vill konkurrensutsätta den offentliga utförarverksamheten. Treårsavtal är alldeles för kort. Att satsa exempelvis på ögonsjukvård kräver dyra investeringar och långa avskrivningstider, säger Björn Zackrisson.

Stort intresse för etableringar

Praktikertjänst får många förfrågningar från intresserade som vill veta mer om villkoren för att driva egen verksamhet när det blir möjligt.

– Blir kraven för högt ställda kan vi stödja och hjälpa småskaliga företagare som kanske inte har möjlighet till stora investeringar. Trenden går mot sammanhållna vårdprocesser och det är ej längre hållbart att en enskild internmedicinare, gynekolog eller kirurg startar ett läkarhus i miniatyr. I dag krävs en närhet till primärvården och en samverkan kring vårdkedjan där specialistvården är en viktig länk, säger Björn Zackrisson.

På sikt skulle han önska en professionalisering av landstinget som beställare.

– Vi skulle önska att man separerar landstingets dubbla roller som beställare och utförare och istället låter vårdgivare konkurrera om att få utföra hälso- och sjukvård med långsiktiga och förutsägbara spelregler.

Begräsningar i vårdvalet

Nyligen infördes begränsningar i valet av BB för blivande föräldrar i Stockholm. Sedan vårdval förlossning infördes 2009 har vissa kliniker blivit så populära att det saknats platser, medan det på andra kliniker funnits lediga sängar. Nu har sjukvårdslandstingsrådet Filippa Reinfeldt (m) vänt sig till tjänstemännen och bett dem skruva åt reglerna.

Kommer detta att påverka andra vårdvalsuppdrag?

– Förlossningsvården är ju speciell och det ställs krav på ett snabbt och akut omhändertagande. Så är det ju inte riktigt inom andra områden. Behöver man söka specialistvård för ögon eller öronproblem, så är valet av utförare inte lika känsligt som när man väljer förlossningsklinik.

Fakta: Vårdval i Stockholm
Under 2011 och 2012 kommer vårdval att införas även inom följande specialiteter:
Ögonsjukvård, öron-näsa-hals, gynekologi, dermatologi, allergologi, reumatologi, hörselutprovning.
Vårdval diskuteras även inom fot- och ryggkirurgi, obesitas, rehabilitering med sjukgymnastik, psykiatri och palliativ vård.

Sedan tidigare finns vårdval inom följande områden:
Allmäntandvård för barn, tandreglering för barn, husläkarverksamhet med hemsjukvård, BVC, MVC, fotsjukvård, logopedi, läkarinsatser i särskilda boenden, höft- och knäledsplastik, kataraktoperationer, förlossningsvård, ögonbottenfotografering, vaccination, specialiserad tandvård, specialiserad rehabilitering, ultraljudsundersökningar för gravida.

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera