Nyhetsarkiv

Sluta rapportera!

– Rapporteringen har pågått länge nog för att ledningen skulle ha kunnat lista ut vad som behöver göras, men de har inte lyckats. Rapporteringen är en charad! Den ger bara ett falskt intryck av att man gör framsteg Så ni måste sluta rapportera, det bara uppmuntrar dem!

På scenen på Sjukhusläkarnas seminarium om patientsäkerhet står patientsäkerhetsprofessorn Richard Cook. Han slår ut med armarna, han höjer och sänker rösten, han skriker bang! bang! An accident. Thats´s bad!

Han talar om den utbredda tilltron till magiska lösningar. Han säger: ”By the way” är jag chefen för ”Stoppa rapporteringskampanjen” i Sverige och visar upp ett eget tillverkat ”stop reporting-märke”.

Rakt in i hjärtat

Då kommer applåderna. Orden går rakt in i hjärtat på publiken. Hade jag varit Dramatenchef hade jag gett Richard Cook en gästprofessur.

Hade jag varit sjukvårdspolitiker hade jag lyssnat spänt. Men så är inte fallet, åtminstone inte enligt honom själv.

– Jag blir sällan inbjuden två gånger, säger han till åhörarna.

Och att döma av vår fotograf Stefan Nilssons bilder från Richard Cooks framträdande är nog påståendet mer än en publikfriande flirt.

När publiken skrattar och ler fångar Sjukhusläkarens fotografs registrerande kamera in en gravallvarlig Birgitta Rydberg, sjukvårdslandstingsråd (fp) i Stockholm. Hon har gjort patientsäkerhet till en egen politisk profilfråga.

Birgitta Rydberg sitter på första bänkraden och ska delta i en paneldebatt efter Richard Cooks tal. Hon ser inte road ut när hon lyssnar till det som patientsäkerhetsprofessorn Richard Cook framför från scenen.

”Sjukvården tror på magiska bönor”

Richard Cook frågar publiken om man känner till historien om de magiska bönorna. För den som inte vet förklarar han att den handlar om idén att man betalar lite pengar för magiska bönor med magiska egenskaper, så löser de alla problem.

Därefter säger Richard Cook att det är precis det som sjukvården gör.

– De flesta diskussioner om säkerhet handlar om att skaffa magiska bönor. Checklistor är magiska bönor. Incidensrapporteringssystem är magiska bönor. Politikerna och administratörerna säger: Bara vi får mer data, mer kunskap, mer IT, mer träning, fler datorer, mer data, mer data, mer data, så blir vården bättre och säkrare. Men alla dessa saker är magiska böner. De är alla nonsens, men vi använder dem rutinmässigt i våra sjukvårdssystem.

”Säkerhetskampanjer är värdelösa”

Speciellt i våra rapporteringssystem, vilka aldrig gjort någon som helst skillnad för vården, säger Richard Cook. För att inte tala om våra säkerhetskampanjer. De är helt värdelösa. De är en demonstration av vår totala oförmåga att ta itu med saker och ting. Hade man vetat vad man ska göra så hade man gjort det, säger Richard Cook och slår ut med händerna i en uppgiven gest.

Han spänner blicken i publiken och säger med lätt viskande röst: – Tyvärr finns det inga magiska bönor. Säkerhet är ingen speciell komponent. Du kan inte gå ner till ICA och köpa säkerhet från hylla 8 och åka hem till kliniken och duscha den med en dos säkerhet. Säkerhet uppstår ur interaktioner mellan människor och hur saker och ting fungerar ihop.

”Säkerhet kan inte kontrolleras fram”

– Det går inte att kontrollera fram säkerhet. Det är en gammal idé från förra århundradet, säger Richard Cook.

Han kallar eran för ”Safety 1” och säger att den är historia.

– ”Safety 1” utgick från våra kärnkraftverk. Det var där vi försökte utveckla vår säkerhet. Målet var att försöka skapa tillförlitlighet, stabilitet och kontroll. Vi försökte lära oss varje aspekt av det. Vi hade massor, massor av dokument, så många att kärnkraftverken var tvungna att bygga separata byggnader bara för att lagra dokumenten. Vi gjorde allt detta för att vara säkra på att kärnkraftverken skulle fungera som vi planerat. För att klara det tog vi fram incidensrapporter, vi gjorde riskanalyser och samlade på oss massor av statistik.

– Men ”Safety 1” fungerar inte. Det är som att komma till en främmande stad. Du har bestämt ett ställe du ska till. Du tittar på kartan och tar till vänster. Vad du inte inser är att du utgår från fel plats och att du skulle tagit till höger. Och om utgångspunkten är fel irrar du bara runt och når aldrig målet.

Ny era

Så fungerar säkerhetsarbetet inom sjukvården idag i Sverige, menar Richard Cook. Man utgår från fel verklighet. Man tänker ”Safety 1”. Men idag råder en ny era, ”Safety 2”.

Richard Cook gör en konstpaus och låter begreppet sjunka in hos åhörarna.

Sedan säger han: Ni ska få en utmaning. Gå till en akutmottagning i en relativt stor stad. Ställ er där en timme och observera vad som försiggår.
Det ni kommer att få se är kaos. Totalt kaos.

Där finns ingenting av tillförlitlighet, stabilitet och kontroll, men där finns massor av dynamik. Händelser kommer och går. Aktiviteter ändras. Ni kommer att få se aktiviteter som demonstrerar motståndskraft och en rad av händelser som folk försöker påverka. De kontrollerar inte.

Kontroll är omöjlig. Det som fungerar i den här världen är inte regler och kontrollmekanismer.

”Förmågan att se vad som ska hända”

Säkerhet handlar om framtiden, säger Richard Cook.

– Det som krävs är förmågan att förutse vad som kommer att hända, att du är beredd att ändra saker som du gör och kunna hantera de skeenden som pågår. Du behöver en del kunskap för att kunna räkna ut vad som hänt och vad som då krävs och du behöver övervaka systemet konstant, minut för minut och reagera på det som händer. Det är ”Safety 2”, säger Richard Cook och fäller överkroppen mot publiken. Han sveper med ögonen över bänkraderna för att se om orden nått fram. Sedan rätar han på ryggen, tar några steg tillbaka och säger:

1900-talets säkerhetstänkande handlade om att försöka ta reda på varför olyckor hände. Under 2000-talet tänker vi mer på varför olyckor inte händer. Alla som arbetat i skarpt läge på sjukhuset vet att det överraskande är inte varför vi har så många olyckor utan varför vi har så få.

”Varje dag involverar faror”

Alla ni som fortfarande går nattjour vet hur känslan är att gå ut från sjukhuset på morgonen. Hur lättad du är att slippa det fruktansvärda stället och hur glad du är att ingenting av det som kunde hänt hände. För sjukvård är farligt. Det vi gör är riskfyllt. Varje dag involverar faror. Att ta hand om sjuka och skadade människor är en farlig sak. Det är bara verkningslösa mediciner som är ofarliga, nej förresten inte ens de är ofarliga, säger Richard Cook.

– Säkerhet handlar om professionens förmåga att i en kaotisk situation komma undan med så få olyckor som möjligt. Det som är användbart för ledningen är att kunna analysera hur arbetet fungerar och hur personalen reagerar i olika situationer.

Richard Cook berättar att det man nu gör på Kungliga Tekniska Högskolan, där han är professor, är att undersöka hur folk klarar osäkerhet, hur man agerar när saker och ting kommer i konflikt med varandra, vilka val de anställda gör. ”För allting handlar om ”trade offs”, säger han.

Undersöker varför olyckor inte sker

Han och hans medarbetare undersöker professionernas motstånd, hur läkare och sjuksköterskor ser till att inte passera säkerhetsmarginalen så att olyckor sker.

– Vi tittar på hur folk planerar, anpassar sig, och håller koll på läget i ert sjukvårdssystem. Det är sådana saker som avgör hur patientsäker vården är, menar Richard Cook.

– Vi undersöker det ingen annan gör. Just nu tittar vi på en del olyckor som skett nyligen i Sverige, för jag har inte kunnat hitta några djupa studier av olyckstillfällen i Sverige. Alla undersökningar av olyckor har gjorts av de människor som orsakade dem.

Konstant ekonomisk press ökar risken

Enligt Richard Cook råder det en konstant ekonomisk press som förflyttar det han kallar ”the operating point” (Nuläget för läkaren, sköterskan eller organisationen), mot olycksgränsen.

Det kan handla om sparkrav, färre vårdplatser, eller effektivitetskrav som ökar arbetsbelastningen. Dessa krafter ökar olycksrisken.

– Det enda som hindrar dessa krafter från att passera säkerhetsmarginalen och skapa en olycka är en motkraft och motkraften är de anställda som känner pressen, säger Richard Cook.

De anställda är motkraften

Han höjer armen och pekar länge, länge med pekfingret mot publiken för att understryka vikten av det han sagt.

– Det är de anställda som är motkraften. Det är ni som lever med pressen varje dag. Ni bedömer konstant var ”the operating point” är så att den inte förflyttar sig utanför säkerhetsmarginalen. Det är en delikat och ibland dödlig balans för att hitta rätt nivå, men det är ett dynamiskt system, inte något statiskt, säger han, samtidigt som hans utsträckta pekfinger trummar in budskapet.

– Det handlar inte om att definiera fler regler, eller göra säkerhetsmarginalen tydligare. Det handlar om att förstå när vi kommer ut till säkerhetsmarginalen, när vi passerar den och hur vi kommer tillbaka, säger Richard Cook.

Risker vägs mot varandra

– Ibland går vi över gränsen. Ibland använder läkaren det sista operationrummet, trots att det är en risk, för att det är massor av människor runt i kring som är på väg att sluta sina scheman. Läkaren bedömer att det är bättre att få jobbet avklarat så att han eller hon inte riskerar att tvingas göra operationen själv under natten, utan back-up. Så läkaren gör något som kanske verkar som ett brott mot reglerna för de som skapat dem, men i själva verket har han valt det säkraste alternativet för patienterna.

– Säkerhet handlar om folks förmåga att under press förstå var man befinner sig i förhållande till olycksgränsen. Varför har vi inte olyckor jämt och ständigt? Svaret är: Vi skapar oss ett utrymme för fel, en felmarginal som vi inte ska passera. Vad är utrymmet gjort av? Det är gjort av våra professionella bedömningar, våra överenskommelser med varandra hur vi ska utföra arbetet, hur vi i praktiken implementerar våra policys, osv osv.

Det är vårt sätt att säga. Gå inte längre. Säkerheten är i fara och när det händer försöker vi ta några steg tillbaka. Ni har alla själva haft de erfarenheterna. Ni vill ha den bufferten.

– Så frågan är; varför skapar vi då inte ett sådant säkert system med extra resurser och inbyggda buffertar från början. Det vore ju perfekt. Tyvärr, det kommer aldrig att hända utanför Hollywood.

Gränserna tänjs

Varje system arbetar alltid med full kapacitet. Det är en lag. Så fort det sker någon förbättring, så fort det kommer fram ny teknologi så tänjer vi gränserna.

Låt mig ställa en fråga säger Richard Cook och kisar med ögonen.

– Senast det byggdes ett sjukhus, byggdes det ett extra operationsrum bara utifall att du skulle behöva det? Nej. Och det kommer aldrig att ske. Så fort vi utvecklar ny kunskap så utvecklar vi ny teknik och nya användingsområden för kunskapen. Låt mig ta ett exempel. Känner ni till ”pediatric living related liver transplantation” (LRT), där vi söver modern och tar bort änden av levern och ger den till barnet? Det är en ganska farlig operation. Vet ni vad dödligheten var 1970, jämfört med donerade levrar?

När Richard Cook inte fått något svar av publiken efter tio sekunder säger han med ett förtjust leende.

– Svaret är att vi utförde inga levertransplantationer på barn 1970! Naturligtvis inte, det var alldeles för farligt. Det var inte förrän på 1980-talet som vi blev galna.

”Politiker reagerar bara på politiskt tryck”

Under frågestunden efter talet är Richard Cook kritisk även mot sjukvårdens anställda som han tycker varit usla på att informera politiker och administratörer om sjukvårdens verklighet, hur mycket ansträngning som krävs och var gränserna går för vad sjukvården faktiskt kan åstadkomma.

– Läkare och sjuksköterskor har också sålt in idén om den magiska bönan och de teknologiska undren inom sjukvården, säger han.

Predika utanför kören

På en fråga av Anna-Rask Andersen, professor och överläkare på Akademiska sjukhuset i Uppsala, vad man ska göra när ledningen inte bryr sig trots att man larmat och larmat svarar Richard Cook:

– Ni måste predika utanför kören. Ni måste predika för befolkningen, ni måste involvera dem på något sätt. Ni måste samarbeta med andra, det är nyckeln. Politiska människor reagerar på politiskt tryck och politiskt tryck kan bara åstadkommas om ni är aktiva och får med er samhället, säger Richard Cook.

Så lite ledare är han trots allt.

Ingen respons

Själv har han gett upp hoppet om politiker och administratörer framgår det av svaret på en fråga av Mikael Rolfs, nybliven chef för barnanestestin på Astrid Lindgrens barnsjukhus, som undrar om Richard Cook fått någon som helst respons från de som leder hälso- och sjukvården när det gäller hans åsikter att rapporteringen inte leder till kvalitet.

Richard Cooks korta svar blir nej. Sedan berättar han att han tidigare brukade tänka att han skulle locka in administratörer och politiker i sin värld för att få dem att se hur komplicerad sjukvården är, men att han slutat med det.

– Det var inte värt det. De skapade alltid mer problem än nytta, så nu försöker jag få dem att gå på fler möten istället för att minimera risken att de kommer in och förstör något för mig. Sanningen är tyvärr att ingen egentligen är intresserad av patientsäkerhet. Alla är bara intresserade av att spara. Det har faktiskt inte skett någon noterbar förändring när det gäller säkerheten under de senaste 5-10 åren.

”Jag vill sätta myror i huvudet på er”

Richard Cook säger att han kallats till Sverige för att sätta myror i huvudet på oss svenskar.

Men just den här dagen tror jag att han kan ha underskattat publiken. Jag ser inga förvirrade reaktioner av hans budskap, istället hör jag igenkännande skratt när Richard Cook sänder ut sina myror i lokalen. Det verkar som myrorna i publikens huvuden redan har hört tongångarna och är formerade för marsch.

Richard Cook har inlett sitt tal med att rekommendera publiken att läsa DN-journalisten Maciej Zarembas uppmärksammade artikelserie om hur svensk sjukvård kidnappats av bokhållare. Artikelserien har öppnat en dammlucka. 1.000-tals mail har strömmat in till DN-journalisten Zaremba, många av dem kommer från läkare som känner maktlöshet.

En ventil

Och det är också det jag hör när åhörarna ställer frågor till Richard Cook efter hans tal.

Jag reflekterar över att tidningen Sjukhusläkaren till och från blir kontaktad av läkare som ser tidningen som en ventil där det går att lufta sin kritik och tipsa om missförhållanden som man vill att tidningen ska skriva om. Efter Maciej Zarembas artiklar verkar något ha hänt. Nu ringer läkare till tidningen och ber oss inte bara att gräva fram reportage. Man vill att vi ska ställa oss i bräschen för ett nationellt upprop med kravet att bokhållarna som kidnappat läkaryrket släpper läkarna fria.

Så det finns de som är redo för marsch. Frågan är bara vart de ska marschera? Till riksdagshuset? Till landstingshusen? Ut på gator och torg? Eller ska de stanna kvar i stacken och göra civilt motstånd? Försöka hålla politiker och bokhållare utanför så långt det går. Eller ska de göra båda delarna? Men vem ska leda dem?

Sanningssägare

Richard Cook kommer inte att ställa sig i ledningen.

Hans uppgift är bara att visa hur svenska systemet fungerar, säger han. Att vara sanningssägare, inte att tala om för oss svenskar hur sjukvården ska organiseras.

– Om du kommer till mig och säger att vi ger inte dialys till personer över 70 år så är det okey för mig. Jag bryr mig inte om hur mycket sjukvård ni får i Sverige. Det är ert beslut som ni som samhälle måste bestämma. Det som jag inte tycker är acceptabelt är att sjukvården låtsas göra en massa saker som man inte gör. Låtsasleken upprör mig, säger Richard Cook.

Samtidigt säger han att han är chef för ”stop-reportingkampanjen” och uppmanar publiken att sluta rapportera.

Men hur ska det gå till? Vem ska ta ett sådant beslut? Ska sjukvården införa någon form av ”Svanen-märkning” eller ett system där adminstrativa pålagor röd, gul, grön-märks? Röd: Ska inte rapporteras! Gul: Gör som du vill. Grön: Ska rapporteras. Men vem ska besluta om en sådan märkning?

Verksamhetschefen? Administrationskommittéer på sjukhusen? Socialstyrelsen? Nationella eller lokala administrationskommissioner?

En sjukvårdens Clint Eastwood?

Eller har Richard Cook inte uppmanat åhörarna att sluta rapportera? Har han bara provocerat för att sätta myror i huvudet på dem. Försökt få dem att känna egenansvar? Tuffa till sig mot bokhållarna som rånar dem på deras profession.

Kanske vill han vara en sjukvårdens Clint Eastwood som rider in in det svenska sjukvårdssamhället, ingjuter mod i professionen för att sedan rida bort i fjärran.

Hemkommen från bevakningen av seminariet blir jag sjuk och uppsöker min vårdcentral.

55 frågor

Och som ett brev på posten får jag erfara att bokhållare och administratörer kidnappat det svenska samhället. En vecka efter vårdcentralbesöket ligger det ett frågeformulär i brevlådan på 55! frågor från SKL om hur jag upplevde det 10 minuter långa besöket.

Allt från frågor om läkaren lyssnade på mig, om jag kände oro eller ängslan över mitt tillstånd, till om det fanns tidningar och leksaker i väntrummet (!). Och två veckor därefter ringer en ung dam från ett undersökningsinstitut i Göteborg. Hon genomför en telefonundersökning åt Region Skåne. Uppdraget är att kartlägga hur skåningarna upplever sjukvården i regionen.

De 55 frågorna om besöket på vårdcentralen svarar jag aldrig på. Men jag låter mig intervjuas av undersökningsföretaget. Jag är nyfiken på hur Region Skånes administratörer går tillväga för att förbättra min vård.

”Jag tycker 3”

Det visar sig att jag på en skala 1-5 ska gradera en rad påståenden som var och en inrymmer mängder med alternativa svar. Ett påstående är: Tycker du att du får den sjukvård du behöver på en skala 1-5? Vad svarar man på det? Vårdcentralen fungerar dåligt (2 på skalan?), fast å andra sidan upptäckte en skicklig läkare snabbt min struplocksinflammation så att intensiven i Lund kunde rädda livet på mig för några år sedan (5 kanske?). Men man missade min bältros. (Nere på 1?). Å andra sidan var undersköterskan som tog emot mig senast mycket trevlig. (Så kanske 2). Reumatologen har ingen tid (1?), men canceroperationen gick bra till slut (5?). Ögonkliniken i Malmö var bra senast, men den i Ystad var inget att hänga i julgran när jag sent omsider fick tid (4 och 1, vad blir det, 2,5? Fast det alternativet fanns visst inte.) osv, osv, osv.

Så vad blev summan av kardemumman? Tycker jag att jag får den vård jag behöver i Region Skåne? Jag klämde till med 3. Hoppas att det hjälper administratörerna och Region Skåne att förbättra vården. Nu när de vet att jag tycker 3!

Men jag har trots mitt klara besked att ge en 3:a ändå lite dåligt samvete, för om jag ska vara ärlig blev jag kanske lite väl positiv ju längre samtalet led. Det kändes faktiskt riktigt, riktigt, riktigt trist att höra sig själv sitta och gnälla i luren för en främmande människa. Dessutom ung och glad. Så nu i efterhand skulle jag nog vilja ångra mig och sätta en 2:a.

Är gubbeffekten inbyggd?

Å andra sidan, mitt positiva tänkande kanske kan medföra någon form av altruistisk placeboeffekt. Kanske kan mina 2:or som blev 3:or och ibland till och med 4:or hjälpa någon annan. Men för undersökningens skull hoppas jag att Region Skånes statistiker byggt in en ”gubbeffekt” i undersökningsverktyget.

En korrigerande koefficient, vi kan kalla den ”g50”, som drar av x antal poäng per år för alla män över 50 år, eftersom det är ett känt faktum att äldre män alltid gör sig till och framhäver sina positiva sidor inför yngre damer.

Richard Cooks lästips
Maciej Zarembas artikelserie i DN
• På vilken prislista står din njursvikt
www.dn.se/kultur-noje/pa-vilken-prislista-star-din-njursvikt

• Vad var det som dödade herr B
www.dn.se/kultur-noje/vad-var-det-som-dodade-herr-b

• Hur mycket bonus ger ett benbrott?
www.dn.se/kultur-noje/debatt-essa/hur-mycket-bonus-ger-ett-benbrott

• Hur mycket oro tål en människa?
http://www.dn.se/kultur-noje/hur-mycket-oro-tal-en-manniska

• Förlåt dem, ty de visste inte vad de gjorde
http://www.dn.se/kultur-noje/debatt-essa/forlat-dem-ty-de-visste-inte-vad-de-gjorde

Francis-rapporten
www.midstaffspublicinquiry.com/report

En rapport som handlar om hur sparkrav och nedskärningar ledde till total katastrof där mellan 400 -1 200 patienter avled till följd av brister vid Stafford Hospital i Staffordshire i Storbritannien åren 2005 – 2008.

Både nuvarande premiärministern David Cameron och tidigare premiärministern Gordon Brown har bett om ursäkt för det inträffade.

Krönika
Bertil Hagström

Orisken är mycket större än risken

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2020-04

Så stor är operationsskulden – region för region / sjukhus för sjukhus / Vad behövs nu då? / "Vi behöver större marginaler till vardags – inte för en pandemi" / De klarade covid-19-stormen / Professionalismens återkomst / "Yngre läkare har utnyttjats" / Kan en pandemi rå på administrationssamhället? / Krönikor / Porträttet: Anna Rask-Andersen / Från facklig till chef och tillbaka

Prenumerera