• 27 februari 2009
• 2
• AV: Christer Bark

Knappast någon som inte var med på den tiden skulle kunna komma på var, inte ens med den vildaste gissning. Svaret är nämligen Östra sjukhuset i Göteborg, som av sjukhusledningen idag benämns som en ”tomt” på jättesjukhuset SU (Sahlgrenska universitetssjukhuset).

Men 1989 var Östra sjukhuset det minst byråkratstyrda och mest decentraliserade sjukhuset i Sverige och hade så varit under att antal år.
Chef för sjukhuset under den tiden var Ulla Leissner.

I Sjukhusläkarens första nummer intervjuades hon, tillsammans med klinikchefen på ortopeden på Östra sjukhuset Erland Lysell, om det decentraliserade sjukhuset med ”kliniker med eget ansvar”.

Trots att det gått 20 år sedan intervjuerna gjordes är frågeställningarna rykande aktuella och lika heta potatisar idag som då.

Ett bevis på det är förra numret av Sjukhusläkaren, 6/2008, där Capio-koncernens nye VD Gunnar Nemeth avslöjar att han planerar att införa controllers för ekonomi och kvalitet på kliniknivå för att stötta de läkare som sjukvården behöver som chefer.

Exakt så tänkte Ulla Leissner på 80-talet när hon ville bygga det ”patientstyrda” sjukhuset på Östra och vända maktpyramiden upp och ner, placera patienten överst på pyramiden, därefter klinikerna och i botten administrationen, som enbart skulle vara till för att serva och ha så lite beslutanderätt som möjligt.

Sjukhusläkaren har sökt upp Ulla Leissner och några av dem som intervjuades i Sjukhusläkarens första nummer, under den period då Göteborgs centrala sjukvårdskansli bestod av ett mycket begränsat antal personer.

Idag är Ulla Leissner pensionär och har lämnat Göteborg.
Efter en framgångsrik Skåneperiod som sjukhusdirektör i Lund på slutet av 80-talet och i början av 90-talet och som styrelseordförande för Ängelholms bolagiserade sjukhus i början av 2000-talet har hon nu bosatt sig i idyllisk natur, på en halvö i Blekinge där hennes rötter finns, nära vattnet. För som gammal göteborgare kan hon inte tänka sig ett liv utan doften av hav.

”Tiden på Östra sjukhuset var en underbar tid.”

– För mig som sjukhusdirektör var det fantastiskt att få ut kunniga ekonomer och personalexperter som snabbt blev lojala med klinikerna och arbetade för dem och inte emot. Personer som lärde sig att förstå klinikernas medicinska uppgifter och engagerade sig i klinikernas framtid, personer som sjukhusdirektören inte kunde styra.

Det gav klinikerna helt nya möjligheter och befriade dem från en massa onödiga saker som tidigare tvingats på dem uppifrån. Det uppstod också ett otroligt engagemang när man fick frihet och ansvar. För att poängtera vikten av att delta i klinikens verklighet såg vi också till att den administrativt ansvarige fick ett rum på ”ropavstånd” från klinikchefen.

Ulla Leissner:
– För mig gällde det att avbyråkratisera så mycket som möjligt så att sjukhuset kunde ägna sig åt huvuduppgiften sjukvård. Vi gjorde också en jättesatsning i kundorientering och såg till att få kompetenta personer överallt vid första mötet med patienten.

Läkarprofessionen tog inte helt överraskande emot nyordningen entusiastiskt, men bland administratörerna som skulle ut till klinikerna rådde det blandade känslor.
– Några flydde fältet helt och hållet och för vissa som stannade kvar förändrades världen så mycket att de stängde dörren och vägrade att vara med. De ägnade sig åt att sörja den gamla tiden, minns Ulla Leissner.

– Men andra gick in för det nya med eld och lågor och de som nappade på idéerna stormtrivdes efter ett tag. De tyckte det var underbart att komma ut i verkligheten och höra hemma där och jag måste säga att de fungerade perfekt i den nya organisationen, säger Ulla Leissner.
1988 lämnade Ulla Leissner Östra sjukhuset för en ännu större uppgift; att bli sjukhusdirektör för Lunds universitetssjukhus, där uppdraget var att åstadkomma en liknande decentralisering och satsning på klinikerna som på Östra sjukhuset och att åstadkomma intäktsfinansiering och konkurrens.

På så vis slapp hon se hur ”klinikerna med eget ansvar” på Östra sjukhuset sveptes bort i den begynnande stormvågen av politiskt styrda sammanslagningar när Göteborgs ekonomi försämrades på 90-talet.

Lean-tänkande redan då

Under tre decennier var Ulla Leissner en av Sveriges främsta och mest spännande sjukvårdsledare. Som pensionär kan hon nu öppenhjärtigt säga vad hon egentligen tyckte under dessa decennier, som sjukhusdirektör gällde det att hålla tunga rätt i mun.
Men det är minst lika intressant att höra hennes åsikter om dagens sjukvård, för när Ulla Leissner berättar vad hon försökte åstadkomma på Östra sjukhuset i Göteborg på 80-talet och i Lund på 90-talet är det svårt att höra skillnaden mellan hennes tankegångar och dagens stora modetrend; Lean-production.

Ulla Leissners filosofi har alltid varit att möta problemen där de uppstår och att besluten bör fattas så nära ”golvet” som möjligt där behoven syns och vårdkunskapen finns.
– Det gäller att inte göra det enkla svårt utan att tänka efter vad huvuduppgiften är, att skala bort allt som är oväsentligt och att satsa resurserna på de som är närmast sjukvården. Det låter självklart och banalt enkelt, men det är ett synsätt som jag kunnat konstatera är väldigt svårt att få igenom på många ställen inom sjukvården, säger Ulla Leissner.

När hon blev sjukhusdirektör för Universitetssjukhuset i Lund 1988 möttes hon av en mastodontisk administration som fick henne att inse att det finns många motkrafter som stoppar sjukvården från att fokusera på kärnverksamheten.

”Politikerna tänkte bara på den egna karriären”

– Flertalet politiker i Skåne styrdes tyvärr mer av de egna karriärerna än av sjukvårdens bästa, det kunde jag inte säga som sjukhusdirektör, men det kan jag säga nu.
– Och centrala kansliet i Malmöhus län var bara ivägen för mig. Det var beklämmande att se hur många som var insyltade med politikerna. Man förhalade medvetet beslut för att få sitta kvar om det skulle bli maktskifte vid nästa val. Det var förfärligt. Det centrala kansliet värnade först och främst om sitt eget intresse, så jag fick aldrig den minsta hjälp av dem,säger Ulla Leissner.

Som sjukhusdirektör hade hon två roller.
Den ena var att försvara sjukvården och klinikcheferna mot omvärlden. Den andra var att vara någon form av verkställande för politiska beslut mot sjukvården.

Det är två oförenliga roller, som kräver ständig balansgång, menar Ulla Leissner.
– Mycket av jobbet gick ut på att skydda verksamheten från politikerna och centrala kansliet i Malmöhus län.
– I politiska styrelser finns hela tiden fighterna mellan politikerna och där är inte deras huvudinriktning att det ska vara bra för sjukvården utan att de ska klara sig bra som politiker och bli återvalda. Så är tyvärr verkligheten, menar Ulla Leissner som tycker att det bästa för sjukvården vore att avskaffa dagens politikerstyre och istället införa professionell styrning.
Som styrelseordförande i det bolagiserade Ängelholms sjukhus i början av 2000-talet fick hon uppleva skillnaden.

– Det var fantastiskt. Det rådde någon form av underbart sunt förnuft. Vi hade en VD som både varit sjukhusdirektör och hade erfarenhet från näringslivet, vi hade näringslivsfolk som visste hur företag drevs och vi hade fackliga representanter som var fullvärdiga medlemmar i styrelsen och var ovärderliga med sina kunskaper. Utan politiker blev det mycket korta beslutsvägar och en kundfokusering som slog allt vad sjukvården haft förut. Det var väldigt synd att vi inte fick fortsätta, säger Ulla Leissner. Ängelholm hade kunnat bli en modell för hur offentlig sjukvård skulle kunna organiseras.

I Lund gick det trögare, men Ulla Leissner lyckades genomföra det stora uppdrag som hon rekryterats för under sina sex år som sjukhusdirektör.
Antalet kliniker bantades ner och omorganiserades och varje klinik blev en resultatenhet.
– Det var ett jättejobb. När jag kom fanns 80 klinikchefer. Den minsta kliniken hade bara tre – fyra anställda och den största 500 anställda.

”Administratörerna trodde att de styrde världen”

Administrationen minskades också kraftigt och administratörer flyttades ut till klinikerna.
– I Lund fanns en kultur där administrationen skickade skrivelser ”ner till fältet”, ”ner till klinikerna”. Uttrycken sade det mesta. Administrationen hade uppfattningen att den var ledningen, så det gällde att förändra deras verklighetsbild och få administratörerna att inse att de inte satt i centrum, utan att jobbet utgår från klinikerna och att huvuduppgiften är vård. Vi andra är till för stöd och hjälp, inget annat.

– Personalavdelningen förstod snabbt de nya vindarna och gjorde ett glansjobb. De gick ut och frågade klinikcheferna vad de ville ha för hjälp och det visade sig vara helt andra saker än det som personalavdelningen matade dem med.
– På ekonomisidan fick jag tala ordentligt för varan,men när de kom ut till klinikerna blev det jättelyckat.

Ulla Leissner byggde också upp en egen liten stab vid sidan om med controllers.
– För mig är en controllers uppgift att ligga steget före och signalera vad som händer, ge feedback och analyser, men inte att besluta och ge order. Att etablera det synsättet tog lite tid, för i Lund är det så att man ska ge order. Man ska bestämma.

Många levde i föreställningen att de var sjukhusledningen och hade svårt att ta till sig synsättet att det handlar om att stötta människor, så att de kan ta sina egna beslut, men det gick till slut, även om det tog längre tid än i Göteborg.

Men organisationsscheman och formella maktförskjutningar i all ära. De kan bara lägga grunden, menar Ulla Leissner.
– För att få en fokusering på kärnverksamheten så att vården förbättras gäller det att ledningen undviker toppstyrning och förstår ledarskapets uppgifter som är att skapa engagemang, tillit och lojalitet. Det viktigaste är ge de som är närmast vården ansvar. Och vill man att folk ska ta ansvar så måste man ge dem förtroendet.

Det måste vara okey att göra misstag. Det sämsta är en organisation där anställda och mellanchefer misstror högsta ledningen. Då får man ingen lojalitet och kostnaderna skenar, menar Ulla Leissner.

Men att skapa lojalitet är ingen lätt uppgift idag inom sjukvården, menar hon.
– Personalen har varit med om så många toppstyrda omorganisationer att man alltid misstror ledningen. Det märkte jag tydligt när jag kom till Lund. Även de som fick ansvar och förtroende var till en början mycket skeptiska. De trodde inte att det var möjligt att få lov att besluta saker och ting själva. De hade hela tiden varit kontrollerade och fått order om att skicka in rapporter om det ena och det andra, så de hade överlevt genom att sköta sig själva och skaffa sig den frihet de kunde. Därför tog det en stund innan de litade på att jag inte tänkte lägga mig i saker som jag överlåtit ansvaret för, även om de skulle råka göra fel.

”Toppstyrda sammanslagningar dömda att misslyckas”

Vad tycker då Ulla Leissner om Region Skånes beslut att para ihop Universitetssjukhuset i Lund och Universitetssjukhuset i Malmö?

– Under säkert 30-40 år har man utrett att gå samman, men det går inte att tvinga ihop två olika sjukhus. Man har förbrukat många personer på detta genom årens lopp. Jag fick vara med om det också. Jag försökte få klinikerna att börja samarbeta på basplanet. Enda sättet att lyckas är att klinikerna själva får börja närma sig varandra och bestämma samarbetsformer.

– Vi kom ganska långt inom kirurgi och medicin tills någon plötsligt uppifrån kände behov av att smälla till och bestämma vad som skulle ske och då blev det revirbevakning och allt som uppnåtts förstördes. Det är ett omöjligt projekt om det toppstyrs, som ihopslagningen av Karolinska och Huddinge. Den är dödfödd, säger Ulla Leissner som hoppas att den senaste perioden med mastodontsammanslagningar snart ska vara över.

Svensk sjukvård behöver ett förändrat försäkringssystem

Svensk sjukvård är i behov av helt andra åtgärder och det krävs ett helt annat nytänkande menar hon.
– Det största problemet är att de medicinska möjligheterna ökar för varje år som går och de ökar betydligt mer än vad skattepengarna klarar av. Det går inte att orka med all sjukvård enbart med landstingsskatt. I dag är det ett faktum att det är massor av människor som tar privata sjukvårdsförsäkringar och då måste man göra något åt det.

Ulla Leissner är övertygad om att det är nödvändigt med någon form av förändrat försäkringssystem.
– Stiftelsen Näringsliv och Samhälle (SNS) gjorde en djupgånde och bra utredning för cirka 10 år sedan där de presenterade en skiss på hur problemet skulle kunna lösas, men den var inte politisk korrekt så den stoppades i byrålådan.

När jag var styrelseordförande för Ängelholms sjukhus i början av 2000-talet hade vi utrymme att ta emot fler patienter. Vi hade lokaler, vi hade personal, vi hade apparatur, men vi förbjöds att ta emot försäkringspatienter.

Ulla Leissner menar att oavsett om det är landstingsstyrd planekonomi eller sjukvård med intäktsfinansiering så blir det en lek med pengar om ersättningssystemen är fel.
– I Ängelholm effektiviserade vi vissa kirurginsatser så att vi kunde utföra dem som korttidsvård under dagen, men det höll på att stupa på att vi bara fick ersättning för ett läkarbesök av Region Skåne, eftersom patienten inte låg inne över natten.

Detsamma skedde i Lund. Vi hade en läkare på akutintaget som tyckte att det var inhumant och ineffektivt med alla remisser och väntetider, så han försökte att göra allt på en gång när det kom patienter. Han talade väl med röntgen och fick snabbt en röntgentid, han gjorde detsamma med kemlab och fick snabba svar därifrån, han lät patienten ligga kvar på övervakningsavdelningen, ja han tjatade till sig det mesta så att allt blev utrett när patienten var på sjukhuset.

Det var toppen, men han tvingades sluta med det, eftersom ersättningssystemet var sådant att kliniken inte fick betalt för alla insatser utan bara för ett läkarbesök om allt gjordes vid ett tillfälle, trots att allt han gjorde var ypperligt för både patienten och sjukvården.

Ulla Leissner tror att det kommer att dröja innan Sverige får ett förändrat försäkringssystem. Därför är hennes förslag att lägga ner all kraft på att göra sjukhusen självständigare gentemot politikerna och byta ut politiska styrelser mot professionella styrelser och konsekvent införa intäktsfinanisering.
– Det skulle kunna förbättra sjukvården oerhört mycket. Det märkte jag när jag var styrelseordförande för Ängelholms sjukhus. Vi fick fram många nya idéer och sänkte kostnaderna för likvärdig vård med 15-20 procent.

Ulla Leissner skulle också vilja se fler privata alternativ och menar också att det är dags att riva gränserna mellan primärvård och sjukhusvård.
– Jag har funderat mycket på det. Sitter du i en stol tillhör du en organisationsform, ligger du i en säng tillhör du en annan organisationsform. Det är obegripligt och krånglar bara till sjukvården.