På infektionsmottagningen i Halmstad förbereds som bäst implementeringen av det första personcentrerade och sammanhållna vårdförloppet inom området sepsis. Men varför lanseras en byråkratisk koloss som inte är förankrad på vårdgolvet och vetenskapligt utvärderad?

• 12 april 2023
• 0
• AV: Eva Nordin

Frågorna ställs av tre infektionsläkare som samlats i biblioteket på infektionsmottagningen i Halmstad.

– De senaste åren har det införts många illa underbyggda projekt som beslutats av experter och politiker långt ifrån den vardagsnära vården. Och samtidigt som den administrativa och byråkratiska apparaten sväller, kämpar de flesta kliniker med att bemanna och rekrytera personal, säger Johan Ljungberg, överläkare i infektionssjukdomar, studierektor och medicinskt ledningsansvarig vid infektionskliniken på Halmstads sjukhus.

För drygt två år sedan godkände styrgruppen för det nationella systemet för kunskapsstyrning (NKS) vårdförloppet sepsis. Det är ett av många vårdförlopp (det formella namnet är personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp) som på bred front införs i vården inom många olika diagnosområden.

– Det är anmärkningsvärt att detta ska införas utan någon större efterfrågan från oss som arbetar i verksamheten. Vi får höra luddiga beskrivningar om evidensbaserad och likvärdig vård. Man hänvisar till expertgrupper, men glömmer att det finns ett massivt motstånd från erfarna kliniker med lång erfarenhet, säger Johan Ljungberg.

Infektionskliniken är nu en av många kliniker som förbereder en implementering av det första vårdförloppet sepsis inom området infektionssjukdomar. Frågetecknen är dock många, menar Johan Ljungberg med kollegor.

– Vi vet inte riktigt hur tidsplanen ser ut eller hur det praktiskt ska genomföras, men vi känner oss bekymrade då vi inser att det här kommer att ta jättemycket tid i anspråk. Det publiceras tonvis med papper och dokument på central nivå som trycks ut över vården och som ska implementeras av oss på golvet, samtidigt som vi ska hinna med alltmer på allt färre personer. Det här systemet upplever jag vara en byråkratisk koloss som sväljer enorma resurser som skulle kunna gå till vårdnära arbete, säger Johan Ljungberg.

Svenska infektionsläkarföreningen har länge arbetat med evidensbaserade kunskapsstöd, framtagna av nationell och internationell expertis. Arbetet är drivet av professionen för professionen och revideras i takt med kunskapsutvecklingen, menar Sandra Samuelsson.

Hon har arbetat på infektionskliniken i 15 år och delar sin tid som kliniker med att vara biträdande smittskyddsläkare.

– Intentionen om en god och jämlik vård är bra. Men vi har redan våra vårdprogram, välfungerande sepsisspår och upparbetade kommunikationsvägar. Jag vill påstå att vi håller oss uppdaterade och har en hög kvalitet där patienten är i fokus. Nu kommer ett nytt system uppifrån med personcentrerade och sammanhållna vårdförlopp och nya arbetssätt som vi ska förhålla oss till, det är oerhört mycket information som sköljer över oss. Jag är inte helt säker på vad det nya vårdförloppet kommer att tillföra utöver det vi redan gör.

Sandra kan också se en stor fara med den standardisering som följer av vårdförloppen.

– Det kan exempelvis handla om att vi ska ta samma prover på alla patienter eftersom det blir lättare att ”följa flödet” än att göra individuella bedömningar. Det kan leda till onödiga provtagningar som ska hanteras av redan ansträngda labbresurser. I systemet finns också en risk för överförskrivning av antibiotika  eftersom ”tid till första antibiotika-dos” är något som lätt kan mätas, säger Sandra.

Det går inte att koka ned kunskap i enkla förlopp. Björn Johansson, specialist i infektionssjukdomar

Björn Johansson har arbetat som specialist i infektionssjukdomar i över 20 år. Han ser en stor fara med att kunskapsstyrningen riskerar att urholka läkekonsten och det medicinska hantverket. Vad händer med nylegitimerade läkare som ska följa formulär, manualer och vårdförlopp och som inte riktigt får träna omdömet och den kliniska blicken?

–  Det går inte att koka ned kunskap i enkla förlopp. Det finns dessutom så mycket i det vi gör som inte går att mäta eller standardisera. Kunskapsstyrningen påverkar yrkesstoltheten och tar udden av arbetsglädjen och försämrar arbetsmiljön. Återigen införs ett system som styrs ovanför huvudet på professionen, säger Björn.

Det finns också ett problem med själva begreppet kunskapsstyrning. Det skickar fel signaler, menar Johan Ljungberg.

– Det för tankarna till ett auktoritärt system. Det nationella kunskapsstyrningssystemet styr inte med kunskap utan med byråkrati, protokoll och manualer. Det här systemet får mig att tappa sugen. Jag har arbetat som specialist i drygt fem år, men om det professionella omdömet ska trängas undan av manualisering, förpappring och standardisering kommer jag inte att arbeta kvar i vården.

Vårdförloppen bygger på kunskapsstöd på gruppnivå, men som inte nödvändigtvis passar för åtgärder och handläggning på individnivå, menar Björn Johansson.  Inom området infektionssjukdomar är det svårt att renodla spår för enskilda patienter. Många har sällan en enda sjukdom eller en åkomma och det är inte alltid solklart vilket spår som passar bäst i varje given situation.

– Verkligheten är i regel ganska komplex. Patienter har ofta ett eller flera kroniska hälsoproblem och det är svårt att styra in en patient med exempelvis hjärtsvikt, KOL och kanske sepsis i ett specifikt vårdförlopp.

Sandra berättar om en patient som kom in akut med magtarmproblem och svåra diarréer.

– Det visade sig handla om sepsis. Men patienten hade lika gärna kunnat hamnat i ett annat vårdförlopp om det inte vore för att erfarna kliniker med lång erfarenhet kunde fatta ett snabbt beslut som innebar att patienten togs om hand enligt vårt redan inarbetade sepsisspår.

Johan Ljungberg menar att en stor byråkratisk koloss har införts i Vårdsverige utan vetenskapligt underlag och fungerande system för uppföljning och utvärdering. Han kan även se brister i kunskapsstyrningssystemet när det gäller frågan om horisontella prioriteringar.

– Det diskuteras inte ens. Vi kommer att få se undanträngningseffekter av patienter som inte passar in i vårdförlopp, eller som ingår i för många.

Att satsa på något slags certifieringssystem skulle vara en så oändligt mycket bättre investering än kunskapsstyrningen. Johan Ljungberg, överläkare i infektionssjukdomar

Ett av målen med kunskapsstyrningen är patienters rätt till en jämlik vård, det ska inte spela någon roll var i landet man söker vård. Tanken är att genom uppföljning och analys kan brister identifieras och ny kunskap utvecklas, delas och omsättas.

– Men för det behöver vi inte ett byråkratiskt system som nationella kunskapsstyrningen. Det finns så många vilseledande felkällor när det gäller att samla in data. Sedan tidigare har vi Öppna jämförelser som inte ger en heltäckande bild av hälso- och sjukvården och som kritiserats av många, inte minst Riksrevisionen. Det har visat sig att inrapporteringsbördan inte står i proportion till nyttan, säger Johan Ljungberg.

Han skulle hellre vilja se en annan väg än det nationella kunskapsstyrningssystemet och lyfter fram den amerikanska appen UpToDate som ett bättre alternativ. Det är ett mobilanpassat kliniskt beslutsstöd som ger den senaste informationen vad gäller diagnostik och behandling.

– Varför inte satsa på en svensk version och vidareutveckla den här typen av lösning i stället. Det är ett välfungerande kunskaps- och beslutsstöd som mycket väl kan bidra till att minska den ojämna kvaliteten i vården. Det skulle vara mycket mer kostnadseffektivt, öka arbetsglädjen och minska administrationen och byråkratin i vården, säger Johan Ljungberg.

Han skulle också vilja se att de resurser som tas i anspråk av det nationella kunskapsstyrningssystemet i stället läggs på att införa ett ordnat system för regelbunden fortbildning av läkare.

– Vi som arbetar i vården vill arbeta efter bästa tillgänglig kunskap och för patientens bästa. Det är inget nytt, vi arbetar redan så idag. Men det finns ett enormt stort fortbildningsbehov. Att satsa på något slags certifieringssystem skulle vara en så oändligt mycket bättre investering än kunskapsstyrningen, säger Johan Ljungberg.