Utan en bättre arbetsmiljö kommer det inte att vara möjligt att möta de utmaningar som svensk sjukvård står inför. Och för att nå dit behöver styrningen av sjukvården förändras. Staten bör ta ett större och mer långsiktigt ansvar, samtidigt som regionerna måste fokusera mer på lärande och innovationer – och i högre grad utgå från professionernas drivkrafter. Det menar professor Anders Anell.

• 08 juni 2021
• 1
• AV: Anna Sofia Dahl

Varför är det så svårt att få till en bra styrning av hälso- och sjukvården? Frågan är lika enkel att ställa som svår att ge svar på. Men oavsett var svaret landar är en sak tydlig – problemet är allt för komplext för att ha en enkel lösning.

En av de som ändå ger svar på hur framtidens styrning av hälso- och sjukvården kan se ut är Anders Anell, professor i företagsekonomi vid Lunds universitet, som i drygt 30 år har ägnat sin tid åt ämnet. I fjol publicerades hans forskningsrapport ”Vården är värd en bättre styrning” där han, förutom att blicka bakåt och ringa in de utmaningar och möjligheter som vården står inför, även lämnar en rad rekommendationer för framtiden. Rekommendationer som förenklat kan sammanfattas i tre delar – större och en mer långsiktig roll för staten, mer regionalt fokus på professionens drivkrafter och större autonomi för de nära verksamhetscheferna.

– Anledningen till att jag inte föreslår några radikala förändringar i de övergripande institutionerna är att jag tror att det kommer att ta för lång tid att komma fram till ett resultat. Om vi ska vänta med alla förändringar till vi har gjort en strukturreform likt Danmark eller Norge får vi vänta ganska länge, samtidigt som det är nu vi behöver öka produktiviteten och det är nu arbetsmiljön är dålig. Därför behövs det förändringar här och nu snarare än nya utredningar, säger han.

– Om man blickar tillbaka på hur man har diskuterat inför styrmodeller i hälso- och sjukvården tidigare så har det varit mycket fokus på modellerna och mindre hur det ska fungera praktiskt och i vardagen. Värdebaserad vård, som jag är ganska kritisk till, är ett uttryck för det. Det ser bra ut på papper och teoretiskt, men när man ska föra ner det på praktisk nivå blir det problematiskt.

Men låt oss återgå till Anders Anells rekommendationer. För det första menar han att staten borde ta ett större ansvar för den långsiktiga finansieringen – exempelvis för digitaliseringen, kompetensförsörjningen och infrastrukturen – och då också förändra sättet den styr på. Från de kortsiktiga bidragen, de som ibland kallas för ”pressmeddelandepengar”, mot mer långsiktiga investeringar.

– Jag tror att staten behöver ta ett mer samlat och långsiktigt grepp om finansieringen för att säkerställa att vården får tillräckligt med resurser, och att det blir en jämlik vård.

– Erfarenheten av de kortsiktiga satsningarna är sällan goda. De påverkar arbetet på regional nivå och jag tror också att de kan förklara en del av den överbyggnad vi har i regionerna, eftersom man måste ha någon som hanterar de där pengarna. Det kan också förklara en överbyggnad hos SKR som ofta får i uppdrag att samordna utvecklingen inom de olika bidragssatsningarna, säger han.

I den förändrade styrningen ligger också behovet av ett större ansvarsutkrävande gentemot regionerna. Eller annorlunda uttryckt: den som vill ta del av statens pengar bör också följa vissa åtaganden.

Men Anders Anell poängterar också att man noga måste överväga vad statens utökade roll kommer att innebära.

Jag tycker att man ska ha en mer fördjupad diskussion om vad staten ska göra – det är ju det som är det viktiga egentligen. Anders Anell, professor i företagsekonomi vid Lunds universitet

– Jag tycker att man ska ha en mer fördjupad diskussion om vad staten ska göra – det är ju det som är det viktiga egentligen. Vi kan minska antalet regioner från 21 till sex, men frågan är ändå: vad staten ska göra? Om man istället diskuterar det tror jag att man kan få till förändringar lite snabbare, säger han och fortsätter:

– Och om man tycker att staten ska ha en större och mer aktiv roll är det viktigt att det handlar om långsiktiga procedurer så att det inte blir en ryckighet beroende på vem som sitter i regeringen. Det skulle inte vara lyckligt för vården om man vid varje ny mandatperiod och ny regeringskonstellation får en annorlunda hälso- och sjukvårdspolitik. Därför är det viktigt att man parlamentariskt kommer fram till en princip som ska gälla, med långsiktiga uppdrag till myndigheterna.

Men vilken roll ska då regionerna ha? Anders Anell menar att regionernas styrning måste förändras mot att fokusera mer på lärande och innovationer – och då utgå från motivationen som kommer med professionella drivkrafter. Att det är först då de förändringar som behövs kan få tillräckligt med legitimitet.

För utmaningarna är både stora och komplexa. Samtidigt som demografin och den medicinska utvecklingen gör att produktiviteten kommer att behöva öka, finns det också ett skriande behov av en bättre arbetsmiljö för hälso- och sjukvårdens medarbetare. Utan det kommer ingen av de utmaningar som väntar att kunna lösas, menar Anders Anell.

– När man säger till vården att produktiviteten måste öka tycker de att man inte begriper förutsättningarna. Det tror jag handlar om att man lägger in olika saker i ”ökad produktivitet”. Ute i vården uppfattar man det som att man ska göra samma saker som idag, men lite snabbare. Men det är inte på det sättet som man ökar produktiviteten bäst, menar jag. Det gör man genom att göra saker på ett nytt sätt – genom att utveckla arbetsformerna. Det gäller i hälso- och sjukvården, precis som på många andra håll, säger han och fortsätter:

– Och det är det som är tricket. Om man försöker utveckla produktiviteten genom nya arbetsformer, kan man också utveckla arbetsmiljön i samma veva. Därför behöver inte ökad produktivitet och nya arbetsformer sättas i motsatts till arbetsmiljön, vilket det annars oftast gör. Men de utmaningar som finns går inte fixa om man inte har en bra arbetsmiljö i botten – det är grunden för att orka ta sig an dem.

Men för att nå en lyckad kombination av ökad produktivitet och en bättre arbetsmiljö måste förändringarna komma från de som känner till förutsättningarna. Därför tror Anders Anell att verksamhetscheferna i hälso- och sjukvården kommer att behöva spela en ännu viktigare roll i framtiden, bland annat genom att se möjligheter och motivera till förändring. Och för att kunna rekrytera bra verksamhetschefer måste de ges bra förutsättningar, bland annat gällande frihetsgrader.

– Finansiella instrument är alldeles för trubbiga. Istället behöver man förlita sig på de goda professionella drivkrafterna. I den professionella identiteten ligger det att vara intresserad av hur det går för patienterna, utvecklingsmöjligheter, att jämföra sig med andra och best practice. Också att diskutera möjligheter till vad man kan göra och hur man kan bli bättre. Därför blir det också väldigt viktigt vem som är chef nära verksamheten. På en övergripande nivå tror jag att man pratar för lite om det.

Däremot undviker Anders Anell begreppet tillitsbaserad styrning, även om hans tankar om vikten av att professionen ska få en större frihetsgrad och större grad av autonomi tangerar det som många fyller begreppet med.

– Jag menar att all form av styrning behöver någon form av ansvarsutkrävande, men det behöver inte vara genom lagar eller ekonomiska incitament. Även inom professionen finns en långt drivet ansvarsutkrävande i kraft av att man har en professionell stolthet och identitet. Det är oerhört värdefulla och viktiga drivkrafter som också fungerar som ett ansvarsutkrävande.

Finansiella instrument är alldeles för trubbiga. Istället behöver man förlita sig på de goda professionella drivkrafterna. Anders Anell

Anders Anell menar också att en bättre och mer transparent uppföljning har visat sig fungera som incitament för förändring.

– Inom professionerna vet man ofta ganska väl vilka kollegor och verksamheter som är mer eller mindre professionella, vilka man ser upp till och inte. Detta är också drivkrafter som kan initiera förbättringsarbeten och utveckling av nya arbetssätt. Utan uppföljning och återkoppling av resultat finns det däremot en risk att både den egna och kollegernas prestation värderas högre än vad den egentligen är.