Nyhet

Genombrott på väg för gränslös sjukvård i Europa?

Anledningen till de optimistiska tongångarna är att EU-kommissionen lagt ett tydligt och genomtänkt förslag till ett nytt patientrörlighetsdirektiv som ska reglera patienternas rättigheter när det gäller vård i annat EU-land än hemlandet.

– Vi hoppas kunna nå fram till en kompromisslösning under Sveriges ordförandeskap, alltså före 31 december i år, säger Thomas Allvin, departementssekreterare på Socialdepartementet.
Patienter och sjukvård kan alltså vänta sig stora förändringar inom kort, men vad är det som kommissionen föreslår? Hur går tongångarna i ministerrådet och EU-parlamentet som också ska godkänna förslaget? Vilka är stridsfrågorna och finns det fallgropar för Europas patienter?

Sjukhusläkaren reder ut begreppen och knäckfrågorna.

1. Huvudregeln i kommissionens förslag säger att medlemsstaternas patienter ska ha rätt till ersättning för planerad vård i andra EU-länder om samma eller liknande vård hade ersatts i patientens hemland.

Varje medlemsstat avgör själv vilken vård som ingår i medlemsstatens allmänna hälso- och sjukvårdssystem och kan säga nej till att ersätta patienter för vård utöver det i annat EU-land.
Förslaget tillåter dock medlemsstaterna att vara mer generösa och betala patienter för vård som inte ingår i det egna landets allmänna hälso- och sjukvårdssystem.

Vad händer nu? Länderna är eniga om kommissionens huvudförslag, men flera medlemsstater driver ståndpunkten att långvård ska undantas från direktivet.

2. Kommer patienten att behöva ett förhandstillstånd från hemlandets sjukvård för att få ersättning för vård i annat EU-land, eller blir det fritt att låta sig behandlas var som helst?
Det här har blivit den stora stridsfrågan.

När det gäller primärvård, eller vård utanför sjukhus, får krav på förhandstillstånd inte ställas i enlighet med EG-domstolems rättspraxis.

För den dyra sjukhusvården, som bedömts behöva ett extraordinärt skydd grundat på allmänintresset, lutar det åt att länderna kommer att få villkorslös rätt att kräva förhandstillstånd, trots att kommissionen i sitt förslag är av motsatt åsikt och endast vill tillåta system med förhandstillstånd i speciella fall.

Många länder är idag oroliga för att helt fria patientströmmar kan leda till att landet tappar kontrollen över den egna sjukhussektorn. En stor majoritet, däribland även de stora länderna, Tyskland, Frankrike och Storbritannien, har i ministerrådet deklarerat att de vill ha villkorslös rätt att själva bestämma om det ska krävas förhandstillstånd eller inte.

I dagslägt är det endast Sverige (Alliansen) och Nederländerna som tycker att patienter ska få sjukhusvård i annat EU-land ersatt utan förhandstillstånd.

– Vi tror att farhågorna är kraftig överdrivna. I dag är det bara 1.500 svenska patienter per år som utnyttjar möjligheten att få vård utomlands och de flesta är tandvårdspatienter. Det är ju ingenting och alla undersökningar som gjorts visar att patienterna väljer vård i sin närhet. Nederländerna har infört EG-domstolens praxis och slopat krav på förhandstillstånd och har kommit fram till samma slutsats som den svenska regeringen att patientströmmarna inte är ett problem, säger Thomas Allvin, departementssekreterare på Socialdepartementet.

Brasklappar i kommissionens förslag

Grundprincipen i kommissionens förslag är att det inte ska krävas förhandstillstånd för att få ersättning för vård i annat EU-land, såvida inte utflödet av patienter hotar att underminera hemlandets allmänna hälso-och sjukvårdssystem.
Så här heter det i kommissionens knökiga formulering som trots att förslaget utformats som en gummiparagraf stött på kraftigt motstånd i ministerrådet:

”Medlemsstaterna kan få rätt att införa system med förhandstillstånd under förutsättning att utflödet av patienter allvarligt försvagar, eller sannolikt allvarligt försvagar, den ekonomiska balansen i systemet och/eller planering och rationaliseringar inom sjukhussektorn för att undvika överkapacitet.
Ett system med förhandstillstånd kan också tillåtas om upprätthållandet av vårdkapacitet eller medicinsk kompetens inom landet allvarligt försvagas och om utflödet av patienter skapar obalans i utbudet av sjukhusvård och slöseri med resurser eller hotar tillhandahållandet av en balanserad hälso- och sjukvård tillgänglig för alla”.

Vad händer nu? Även om en stor majoritet i ministerrådet kräver en villkorslös rätt för varje medlemsstat att själv avgöra hur man vill ha det, så finns det stöd för den svenska och nederländska linjen i EU-parlamentet.
Här måste Sverige under sin tid som ordförandeland i EU hitta en lösning. En möjlig kompromiss som förts fram är att medlemsstaterna får rätt att begära förhandstillstånd om man så vill, men att de länder som vill vara liberalare också får lov att vara det. På så vis skulle Nederländerna kunna behålla sitt system och Sverige få lov att införa ett eget system utan krav på förhandsbesked.

3. Kan en medlemsstat hindra patienter från andra EU-länder att få vård i landet?
Inte enligt kommissionens förslag, men vissa länder, bland annat Danmark, Belgien och i viss mån Storbritannien vill ha möjligheter att stoppa patienter från andra länder, eftersom det finns en oro för att tappa kontrollen över det egna landets sjukvårdssystem eller att utländska patienter ska tränga undan landets egna patienter.

Danmark har också hävdat att landets sjukvårdssystem inte är dimensionerat för att ta emot en ström av patienter från andra EU-länder.

Vad händer nu? Trots att ett stopp för patienter från andra EU-länder skulle vara EU-rättsligt problematiskt så måste troligen den svenska regeringen hitta en kompromisslösning som ger de oroliga länderna någon form av garanti som under vissa förhållanden ger dem rätt att stoppa patienter från andra EU-länder.

4. Så ersätts patienten.

Kommissionens förslag: Ersättningen ska uppgå till det belopp som hade ersatts om samma eller liknande vård hade givits i hemlandet.

Förslaget har utformats framför allt för att skydda de fattigare medlemsstaternas sjukvårdssystem.

Ett hypotetiskt exempel – så här räknas ersättningen ut.
Anta att kostnaden för en ortopedisk vårdinsats i tjeckien är 50.000 kr och att samma vårdinsats kostar 75.000 kr i Frankrike.

En tjeckisk patient som får vård i Frankrike ersätts då med 50.000 kr. (Kostnaden för vårdinsatsen i hemlandet). Resterande belopp, 25.000 kronor, får patienten betala själv.
Förslaget ger den tjeckiska sjukvården rätt att betala hela patientens vårdkostnad, men det är den tjeckiska staten som själv avgör det. Sverige har till exempel hittills valt att betala hela vårdkostnaden för de patienter som behandlats i andra EU-länder, även om vården varit dyrare.

En viktig grundprincip i kommissionens förslag är att det ska råda lika behandling mellan det egna landets patienter och patienter från andra EU-länder. (likabehandlingsprincipen)
Kommissionens föreslår också att ersättningen till en patient aldrig får vara högre än själva vårdkostnaden i det land där vården utförs.

I vårt exempel betyder det att en fransk patient som åker till Tjeckien och får samma ortopediska vård kommer att ersättas med 50.000 kr, vilket är vårdkostnaden i tjeckien. Regeln skyddar på så vis de ”fattigare” ländernas patienter från att konkurreras ut av patienter från länder som skulle kunna betala mer.

Det råder enighet om principerna för beloppen som patienter ska ersättas med, men hur ersättningen betalas ut kommer att förändras. Idag får patienter som fått förhandstillstånd om vård i annat EU-land ligga ute med pengarna själva. Här har EU-parlamentet av rättviseskäl, så att det inte ska bli en ”rikemansreform”, krävt att medlemsstaterna upprättar system där sjukvårdssystemen betalar varandra direkt, utan förhandskostnader för patienterna.

Kommissionen ska nu undersöka om det går att inrätta en europeisk clearingorganisation för att underlätta ersättningen av kostnader.

5. Kommer förslaget att leda till att det uppstår ”solskensvård” (dvs att patienter från norr väljer att kombinera vård med semester i sydliga länder)?

Både ja och nej. Någon ”solskensvård” kommer inte att bekostas av allmänna medel, eftersom resekostnaderna inte ersätts, men det kan säkert uppstå försäkringslösningar där privata bolag upphandlar billigare vård och inkluderar resor i behandlingen.

Idag finns en viss rättspraxis där det sägs att resor ska ersättas om patienten skulle fått motsvarande ersättning för resor inom hemlandet, men det har visat sig krångligt att tillämpa juridiken i praktiken.

6. Vem tar ansvar för vårdskador?

Här gäller det att se upp som patient!
Vården sker alltid på det vårdgivande landets villkor och det är det vårdgivande landets lagar, säkerhet och kvalitetsstandard som gäller. Blir man vårdskadad får man samma kompensation som det vårdgivande landets medborgare får. Det är också till vårdlandets instanser som den vårdskadade får vända sig för att få skadan erkänd.
Därför är det viktigt för den som söker behandling i annat EU-land att ta reda på vad som händer om olyckan är framme.

En undersökning gjord av kommissionens undersökningsorgan, ”EU-barometern”, visar att 77 procent av Europas patienter inte känner till att det är vårdlandets och inte hemlandets villkor som gäller.

Förslaget till nytt direktiv ger emellertid en medlemsstat möjlighet att låta sina medborgare omfattas av hemlandets ersättningssystem om de är mer fördelaktiga än vårdlandets.
Problemet med vårdskador har blivit en het och omdebatterad fråga inom EU.

78 procent av EU:s medborgare anser i den senaste EU-barometern att medicinska misstag är ett stort problem och patienterna får stöd av kommissionen som i en bakgrundsrapport skriver att det finns grund för oron eftersom forskning visat att skador orsakade av vården förekommer i 10 procent av fallen

I argumentationen för ett nytt patientrörlighetsdirektiv skriver kommissionen att det är nödvändigt att det blir klara och trygga regler när det gäller vårdskador. Lyckas inte EU med det så kommer den gränslösa sjukvården inte att bli verklighet på grund av bristande tilltro från patienterna.

Det är viktigt att notera att felbehandlingar inte regleras i direktivet.
Här lär det nog i de flesta fallen bli hemlandet som i praktiken får stå för eftervården.

7. EU-standard

För att skapa förtroende för den gränsöverskridande vården måste ländernas hälso- och sjukvårdssystem uppfylla en minsta gemensam EU-standard när det gäller kvalitets- och säkerhetsnormer, klagomöjligheter, ansvarsförsäkringar eller andra garantier. Patienter ska också garanteras prövning och kompensation vid skador i vården. Medlemsstaterna är också skyldiga att bygga upp informationssystem som ska hjälpa patienterna med den gränsöverskridande vården.

Reglerna bygger på de principer och värderingar om hälso- och sjukvården som Europas ministrar enades om i juni 2006, men där erkänns också att hälso- och sjukvården i första hand är medlemsstaternas ansvarsområde i enlighet med artikel 152 i fördraget. Det är alltså upp till medlemsstaterna själva att bestämma vilka typer av ordningar de vill införa och hur de ska utformas.

8. Det är hemlandets villkor och kriterier som gäller
För att få ersättning för vård i annat EU-land kan hemlandet kräva att patienter uppfyller samma villkor och kriterier för tillgång till vård som gäller för motsvarande vård inom landet. Ett exempel är om tillgång till specialistvård kräver remiss från en allmänläkare så kan hemlandet kräva samma sak för specialitvård i annat EU-land. Reglerna får dock inte vara diskriminerande eller hindra den fria rörligheten för personer.

EG-rättsligt kan hemlandet idag kräva att remissen kommer från en läkare i hemlandet om det är en förutsättning för att avgöra om patienten har rätt till vård i annat EU-land, men frågan har visat sig knepig och är i nuläget en förhandlingsfråga.

9. Nyckelorgan för den gränslösa sjukvården

Kommisssionen föreslår att speciella nationella organ, så kallade ”kontaktpunkter”, inrättas som både hjälper patienterna att informera sig om den gränsöverskridande vården och ger patienterna assistans om något går snett.
Kontaktpunkterna, som blir nyckelorgan för att få den gränsöverskridande vården att fungera, ska samarbeta över gränserna och med EU-kommissionen.

10. Samarbetsområden

Kommissionens förslag till patientrörlighetsdirektiv slår inte bara fast patienternas rättigheter vid gränsöverskridande vård utan föreslår också en rad samarbetsområden för sjukvården inom Europa.

Recept som utfärdats i ett medlemsland ska kunna användas i övriga medlemsländer. Här ska kommissionen anta regler om bland annat äkthetskontroll och korrekt identifiering av läkemedel.
Medlemsländernas system för e-hälsa ska kunna länkas samman så att till exempel e-recept och elektroniska journaler kan skickas mellan länderna.

Kommissionen föreslår också att vårdgivare ska kunna ansluta sig till europeiska referensnätverk som ska främja samarbete kring högspecialiserad vård och sällsynta sjukdomar och länderna ska samarbeta om nya medicinska metoder.
Närmare föreskrifter för alla dessa samarbeten ska tas fram av kommissionen tillsammans med en genomförandekommitté. Hur omfattande och bindande de ska bli råder det delande meningar om bland medlemsstaterna, så här återstår många och långa förhandlingar.

Vilka vårdgivare gäller direktivet?

En svårlöst fråga har visat sig vara vilka vårdgivare som ska omfattas av patientrörlighetsdirektivet.

Ska patienter bara få ersättning får vård av vårdgivare som har avtal med sjukvårdssystemet i vårdlandet eller även andra vårdgivare?

Hittills har praxis varit att det strider mot prinicipen om fri rörlighet för tjänster och tjänsteutövares rättigheter att utesluta vårdgivare och att det krävs synnerliga skäl för det, men många av EU:s medlemsstater vill begränsa antalat vårdgivare till de som har avtal med det egna landets sjukvårdssystem
Här är det troligt att Sverige måste komma med en kompromisslösning.

Fotnot: Sjukhusvård definieras enligt förslaget som vård som kräver övernattning minst en natt, samt ytterligare vård som ska förtecknas på en särskild lista. Denna lista ska endast innehålla vård som kräver högspecialiserad och kostnadsintensiv infrastruktur eller utrustning, eller vård som utgör en särskild risk för patienten eller allmänheten. Listan ska sammanställas av kommissionen i samarbete med en genomförandekommitté med representanter för medlemsländerna.

Parlamentet står bakom förslagets huvudprinciper

Parlamentet ställde sig bakom förslagets grundprinciper, men vill ha särskilda regler för patienter med ovanliga sjukdomar som parlamentet menar bör ha rätt till ersättning även om den aktuella behandlingen inte finns i hemlandet.

Parlamentet vill också ha specialersättningar för personer med funktionshinder och att det inrättas en EU-ombudsman.

EU-parlamentet vill motverka att direktivet blir en reform för ”de rika” och röstade för ett system där sjukvården i medlemsstaterna betalar varandra direkt, utan förhandskostnader för patienterna.

Rätten att läsa sin journal gäller

Det bör noteras att direktivförslaget inte påverkar en rad förhållanden inom sjukvården som redan styrs av andra direktiv.

Några exempel är skyddet av personuppgifter och patientens rätt att få tillgång till sina personuppgifter om hälsa, däribland rätten att läsa sin patientjournal.

De nuvarande bestämmelserna om ömsesidigt erkännande av yrkeskvalifikationer påverkas inte heller av förslaget, som inte heller innehåller några specifika bestämmelser om hälso- och sjukvårdsföretagens rätt att etablera sig eller tillhandahålla temporära tjänster i andra medlemsstater. Här finns redan andra direktiv som gäller.

<3>Så tas beslutet om nytt direktiv

Förslaget till patientrörlighetsdirektiv ska antas genom ett så kallat medbeslutandeförfarande, vilket är den vanligaste beslutsformen i EU. Det betyder att Europaparlamentet och ministerrådet måste vara överens.

Om det blir en politisk överenskommelse i ministerrådet under det svenska ordförandeskapet skickas det gemensamma förslaget tillbaks till EU-parlamentet för en andra behandling 2010. Sannolikt inleds då också direkta förhandlingar mellan rådet och parlamentet om direktivets innehåll.

Om ministerrådet och parlamentet inte blir överens påbörjas en förlikningsprocess. Förhandlingar sker då i en särskild kommitté med representanter från rådet och parlamentet.
Om det trots förlikningsförsöken ändå inte går att nå en överenskommelse mellan rådet och parlamentet blir det inget direktiv.

Vad är ett direktiv, förordning, fördrag?

t Ett direktiv (EU-lag) talar om för medlemsländerna vilka resultat som ska uppnås. Direktiv är bindande för medlemsstaterna som måste inlemma dem i sina nationella lagstiftningar.

Beslut om nya direktiv måste inte vara enhälliga. Beslut fattas ofta med kvalificerad majoritet.

Förordningar gäller direkt, vilket innebär att medlemsländerna inte behöver stifta några nya lagar för att införa förordningarna.

Beslut om nya förordningar måste inte tas med enhällighet. Det beror på vilket område förordningen gäller. Ofta fattas besluten med kvalificerad majoritet.

Fördragen är de grundläggande avtalen som anger vilka uppgifter unionen har. Fördragen utgör ramarna för de mer detaljerade gemensamma reglerna som utarbetas inom EU-samarbetet.

Beslut om nya fördrag och ändringar i fördragen fattas vid regeringskonferenser där medlemsstaternas regeringar förhandlar med varandra. Besluten måste vara enhälliga. Ett enskilt land kan alltså fälla ett nytt fördrag eller en ändring i ett fördrag.

Så fungerar lagstiftningsprocessen i EU

Idén till ett förslag kan komma från många håll, men det är bara kommissionen som har rätt att lägga fram förslag till nya gemensamma regler.

När kommissionen är färdig med ett förslag lämnas det till ministerrådet och därmed till medlemsländernas regeringar som börjar att förhandla. I de flesta fall lämnas förslaget även till Europaparlamentet.

När Europaparlamentet får förslaget från kommissionen behandlas det i ett utskott. I parlamentet finns 17 utskott som ansvarar för olika politikområden. När utskottet är färdigt med sitt arbete presenterar det sina slutsatser för hela parlamentet. Därefter lämnar parlamentet ett yttrande till ministerrådet.

I sitt arbete tar ministerrådet hänsyn till parlamentets yttrande. Lagförslaget kan antas redan här om ministerrådet och parlamentet är överens, annars skickas ministerrådets gemensamma ståndpunkt tillbaka till parlamentet som behandlar frågan på nytt.
Under det svenska ordförandeskapet är exempelvis målet att ministerrådet ska anta ett gemensamt förslag om ett nytt patientrörlighetsdirektiv som ska kunna sändas till EU-parlamentet.

När parlamentet behandlar ministerrådets gemensamma ståndpunkt kan det göra ändringar eller tillägg. Om ministerrådet inte går med på parlamentets ändringar måste de förhandla med varandra. Kommer de inte överens faller förslaget.

Blir de överens fattar ministerrådet det slutliga beslutet. Varje minister har ett visst antal röster, delvis beroende på folkmängden i det egna landet. Sverige har tio röster av totalt 345.
Beslutet verkställs av Kommissionen och ”kommittologin”.

Kommittologin är ett samlingsnamn för de kommittéer som är knutna till kommissionen för att se till att de rättsakter som ministerrådet har antagit verkligen genomförs i medlemsländerna.

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-04

Tema: Intensivvård / De riskfyllda flyttarna har mer än fördubblats på tio år / Studie visar: Ökad risk att dö efter förflyttning på grund av resursbrist / Intensivvårdsregistrets ordförande efterlyser fler intermediärvårdsplatser / Läkare på Huddinge: Vi behöver dubbelt så många IVA-platser / Flytten av patienter ska minskas drastiskt - men problemen kvarstår / Pressat läge på Sveriges största intensivvårdsenhet / Sjukhusläkaren har pejlat läget från norr till syd

Prenumerera