• 09 september 2010
• 1
• AV: Helene Thornblad

Kalmar län

Kalmar läns landsting hör till de landsting där en relativt stor andel av patienter med reumatoid artrit i får biologiska läkemedel. Däremot visar MS-registret att en relativt liten andel av MS-patienterna får bromsmediciner. Varför är det så?

Ellen Vinge, klinisk farmakolog och ordförande i Läkemedelskommittén:

– Reumatologin är stark och fungerar väl i länet. De har varit på hugget när det gäller nya behandlingar. När jag var ny i landstinget dök det upp en diskussion om hög och dyr förskrivning av biologiska läkemedel. Men var inte alls så säker på att det var för högt. Jag har arbetat med hälsoekonomi och för biologiska läkemedel finns många effektuppföljningar som visar att de gör mycket nytta för pengarna.

– Det är glädjande att de öppna jämförelserna ger liknande resultat för män och kvinnor i länet när det gäller tillgång till biologiska läkemedel. Andra undersökningar visar att män generellt sätt oftare än kvinnor får dyra behandlingar.

– Den lägre noteringen för MS-mediciner tror jag avspeglar en kompetensbrist, vi har få neurologer i länet.

Var ligger budgetansvaret för läkemedlen i sjukvården?
– Vi har inte ”hård” budget på klinikerna utan ansvaret ligger på sjukhusnivå. Vi har till och med diskuterat ett mer övergripande ansvar för läkemedelskostnaderna, som kan bli en väldig börda för mindre sjukhus.

Norrbotten

De öppna jämförelserna visar att relativt få kvinnor med reumatoid artrit får biologiska läkemedel i ert landsting. När det gäller män ligger ni däremot strax över genomsnittet. MS-registret visar att en liten andel av era MS-patienter får bromsmediciner. Kommentarer?

Anders Bergström, läkemedelsstrateg och ordförande i Läkemedelskommittén:

– Vi har själva noterat skillnaden mellan män och kvinnor och tagit upp det till diskussion i verksamhetsområdet, men jag har inte fått någon förklaring till att det ser ut som det gör. Vad gäller MS spelar säkert närheten till universitetssjukhuset i Umeå in, att patienterna väljer att vända sig dit. Ett tag hade vi även brist på neurologer, det ser dock bättre ut just nu.

Var ligger budgetansvaret för läkemedlen i sjukvården?
– Läkemedelsbudgeten är decentraliserad till enhetsnivå, men verksamhetscheferna kan söka tillskott av ytterligare medel för nya kostnadskrävande läkemedel. Tillskottet ges i högst två år, därefter ska enheten klara finansieringen genom omfördelning i sin egen budget.

Gotland

Gotland är ett av de landsting där en relativt stor andel patienter med reumatoid artrit får biologiska läkemedel. Och enligt MS-registret ligger Gotland även nära en ideal nivå för behandling av MS med bromsmedicin. Vad beror det på?

Franz Rücker, överläkare och ordförande i Läkemedelskommittén:

– Vi har varit aktiva i många år och fått bra följsamhet till listan vad gäller baspreparat. Det har lämnat ekonomiskt utrymme för dyrare läkemedel till de svårast sjukaste patienterna. Andra landsting har gjort tvärtom, lagt bromsen på de dyra läkemedlen och förslösat pengarna på basförskrivningen. Hos oss jobbar reumatologerna seriöst med väl motiverade behandlingar och på neurologsidan finns ett bra samarbete med Karolinska sjukhuset. Visst har även vi problem med överförskrivning, men det gäller amfetaminpreparat vid bokstavsdiagnoser och morfinpreparat – läs Lyricabehandling.

Var ligger budgetansvaret för läkemedlen i sjukvården?

– Det ligger centralt, på hälso- och sjukvårdsnämnden. Vi föredrar att jobba med kunskapsstyrning och kunskapsmotivering. En kunnig läkare arbetar bättre än en piskad.

Västernorrland

Enligt de öppna jämförelserna ligger Västernorrland lägst i landet vad gäller biologiska läkemedel till patienter med reumatoid artrit och näst lägst vad gäller bromsmediciner mot MS. Vad beror det på?

Eva Johansson, familjeläkare och ordförande i Läkemedelskommittén:

– När det gäller läkemedel mot reumatoid artrit har vi varit dåliga med rapportering till det nationella registret. Det är något vi kommer att ta tag i, vi har inte anmält ordentligt. Efter vad jag hört tror jag inte att det ligger kostnadsskäl bakom. Uppgifterna om MS-patienter kände jag inte till. Vi hade tidigare brist på neurologer vilket kan spela in. I läkemedelskommittén har vi arbetat mest med primärvårdens läkemedel, men vi har även hållit en hearing om läkemedel mot MS och reumatiska sjukdomar.

Var ligger budgetansvaret för läkemedlen i sjukhusvården?

– Läkemedelsbudgetarna ligger på sjukhusnivå med incitament per klinik.

Sjukhusläkaren har gjort en granskning av registertäckningen avseende Västernorrlands läns landsting i Svensk reumatologis kvalitetsregister och MS-registret. Täckningen är låg i reumatologiregistret (258 patienter/100 000 invånare mot riksgenomsnittets 418). Detta bekräftar att det finns en underrapportering. Den förklarar dock inte helt det låga resultatet i de öppna jämförelserna. Liknande förhållanden gäller för landstingets underrapportering till MS-registret. Landstingsapotekaren i Västernorrland har efter Sjukhusläkarens kontakt med landstinget skickat receptstatistik som visar att förskrivningen av ett antal bromsmediciner mot MS ligger kring eller under riksgenomsnittet, beroende på preparat.

Sörmland

Sörmlands landsting ligger under genomsnittet både vad gäller förskrivning av biologiska läkemedel mot reumatoid artrit och bromsmediciner mot MS. Läkemedelskommitténs ordförande har inte gått att nå. Vice ordförande Marie Portström hänvisar vidare till ansvariga för respektive specialitet.

Åke Thörner, verksamhetschef för reumatologkliniken Sörmland:

– Biologiska läkemedel har gått snabbt framåt i alla landsting, även i vårt. Skillnader i statistik är nog mest en tillfällighet som visar att vissa går snabbare fram än andra. Visst har vi en läkemedelsbudget som måste hållas, men vi har inte blivit utsatta för några direkta påtryckningar. Nu försöker vi dessutom vara proaktiva och utformar budgeten för förväntade ökningar av läkemedelskostnaderna. Något som kan påverka statistiken är att vi tidigare inte haft en helt jämn tillgång till vård i hela länet. Det har funnits brister i systemet i ena änden av länet, vilket vi just nu håller på att finna en långsiktig lösning på. Vi är på väg uppåt ganska kraftigt i flera avseenden.

Anna-Karin Wärme, neurolog och ledamot i Läkemedelskommittén:

– Vi är tyvärr lite dåliga på att rapportera till MS-registret och jag är övertygad om att det ser ut på ett annat sätt i den faktiska förskrivningen. Jag har inte upplevt något tryck på att hålla nere kostnaderna för MS-läkemedel. När Tysabri kom gjorde vi en beräkning av hur många patienter som var aktuella för behandling utifrån MS-sällskapets rekommendationer och fick igenom detta i budgeten. Men vi har kanske inte kommit upp till den nivån ännu. Vi ligger möjligen lite lägre än riksgenomsnittet.

Västra Götaland

Västra Götalandsregionen ligger klart under riksgenomsnittet när det gäller behandling med biologiska läkemedel vid reumatoid artrit. Till skillnad från andra landsting som hänvisar till bristande rapportering och specialistbrist finns här en koppling till synen på vetenskaplig evidens, i kombination med ekonomiska prioriteringar.

Diskussionen gäller vilken grad av evidens det finns för att sätta in behandling med TNT-alfahämmare i kombination med metotrexat vid tidig reumatoid artrit. HTA-centrum (Health Technology Assesment) i Västra Götalandsregionen gör en annan bedömning av de vetenskapliga studierna på området än både Svensk Reumatologisk förenings riktlinjer och Socialstyrelsens utkast till nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar.

HTA-centrum bedömer att stöd för behandling har ett begränsat vetenskapligt underlag. Regionens program- och prioriteringsråd har tidigare krävt en högre evidensstyrka för att klinikerna ska få extra pengar för behandlingen.

Christina Bergh, chef för HTA-centrum, säger till Sjukhusläkaren att dialog pågår med Socialstyrelsen:

– Socialstyrelsen gjorde en annan bedömning än vi i förslaget till nationella riktlinjer. På grund av att vi kom till olika slutsatser gjorde vi en omprövning. Den ledde till att vi står fast vid vår bedömning, vilket vi även skrivit i brev till Socialstyrelsen. Vi ligger kvar på ett begränsat vetenskapligt underlag som stöd för behandlingen. Men det är viktigt att komma ihåg att vi bara tar fram kunskapsunderlag, HTA-centrum gör inga prioriteringar.

HTA-centrum bedömer behandlingar på förfrågan från i första hand olika verksamheter i regionen och program- och prioriteringsrådet. Så skedde även denna gång. I arbetet med den kritiska granskningen ingår representanter från verksamheten ifråga, i detta fall reumatologen på Sahlgrenska sjukhuset och personer från HTA-centrum.

– Vi arbetar på liknande sätt som SBU, söker all litteratur, gör en kritisk granskning och skriver rapport. I det här fallet bedömde vi att kvaliteten på studierna inte var tillräckligt bra, bland annat på grund av stort bortfall. I bedömningar av detta slag får man aldrig exakt likartade bedömningar när man frågar två grupperingar. Om det skiljer sig åt till viss del är det inte så konstigt.

Vad händer om de nationella riklinjerna, när de blir färdiga i höst, fortfarande gör en annan bedömning?

– Det kan innebära ett problem om vår region gör en bedömning och de nationella riktlinjerna en annan. Men det är en fråga för Västra Götalandsregionen att ta ställning till. En diskussion pågår dock för närvarande i Västra Götalands Program och Prioriteringsråd om att även kunna rekommendera införandet av nya metoder, men då med visst förbehåll, när det vetenskapliga underlaget är begränsat.