• 09 september 2010
• 3
• AV: Eva Nordin

Är du kvinna och lider av reumatoid artrit är bostadsorten avgörande för om du ska få tidig och effektiv behandling med biologiska läkemedel. Bäst uppfylls behoven i Dalarna, Skåne och Stockholm.

– Det är olyckligt för både patienter och läkare. Det borde vara samma förutsättningar för en tjänstgörande reumatolog att förskriva biologiska läkemedel, oberoende var man som specialist arbetar i Sverige, säger Johan Bratt, överläkare och tidigare verksamhetschef vid reumatologiska kliniken vid Karolinska universitetssjukhuset. Han är även ordförande för Svensk Reumatologisk Förening, SRF.

Reumatiska sjukdomar är en av de fyra mest kostnadskrävande sjukdomsgrupperna i Sverige. En samhällsekonomisk analys som gjorts av Reumatikerförbundet visar att de reumatiska sjukdomarna kostar minst 36 miljarder kronor om året. Men bara 14 procent, eller fem miljarder används till vård, läkemedel och rehabilitering. Merparten, det vill säga 86 procent är indirekta kostnader för det produktionsbortfall som uppstår när människor inte kan arbeta på grund av sjukskrivning eller förtidspensionering.

Bromsar sjukdomsförloppet

De senaste åren har det skett viktiga framsteg inom forskning och läkemedelsutveckling vad gäller framtagandet av helt nya biologiska läkemedel, uppbyggda på andra principer än traditionella läkemedel. Hit hör exempelvis TNF-hämmare som spelar en avgörande roll i många olika inflammatoriska sjukdomar som exempelvis RA, Crohns sjukdom och psoriasisartrit.

Vissa forskare kallar det ett paradigmskifte.

Reumatoid artrit (RA) är den vanligaste bland de inflammatoriska reumatiska sjukdomarna. Det är en kronisk sjukdom och de långsiktiga konsekvenserna av att inte starta behandling tidigt är stora. För patienten handlar det om värk och stelhet, trötthet och en successiv förstörelse och nedbrytning av lederna som leder till bestående men.

Med tanke på att cirka 75 procent av alla reumatiker är i arbetsför ålder, borde det, med hänsyn till alla hälsoekonomiska studier, vara en självklarhet att erbjuda kostnadseffektiv behandling med biologiska läkemedel. Men så är det inte. Socialstyrelsens Öppna jämförelser visar att ojämlikheten i Sverige är stor.

– En av förklaringarna är att spelreglerna ser olika ut vad gäller kostnadsansvaret för biologiska läkemedel. Vissa reumatologkliniker får bära hela kostnaden inom sin klinikbudget. Vid andra kliniker ligger kostnadsansvaret centralt i landstinget, säger Johan Bratt.

Ökad decentralisering av budgetansvaret

Det råder olika styrformer för läkemedelsanvändning i landstingen och regionerna. En rapport (Styrformer för effektiv läkemedelsanvändning) som gjorts i samarbete mellan Lunds och Linköpings universitet samt NEPI, Nätverk för läkemedelsepidemiologi, visar att det skett en ökad decentralisering av kostnadsansvaret för läkemedel i landstingen.

År 2002 hade två landsting i Sverige ett kostnadsansvar på klinik- och vårdcentralnivå, jämförande siffra för 2008 är tolv landsting. År 2002 arbetade fem landsting med integrerade hälso- och sjukvårdsbudgetar, det vill säga att kostnader för läkemedel och andra utgifter kan omfördelas under året. År 2008 hade antalet vuxit till nio.

– Under mina år som verksamhetschef har kostnadsansvaret successivt utökats. Tidigare låg inget av de biologiska läkemedlen i klinikens budget, sedan fick vi ansvar för de intravenösa behandlingarna. I år hamnar hälften av de läkemedelskostnader vi skriver ut via recept på vår budget, och från 2012 kommer vår klinik att få ta ansvar för hela kostnaden. Det tycker jag i och för sig är korrekt då det skapar en stark medvetenhet kring kostnadseffektivitet hos förskrivande läkare. Men förutsättningen är ju att man får en rimlig budget, säger Johan Bratt.

I dag menar han, fungerar inte systemet särskilt väl när det kommer nya innovativa och dyra läkemedel inom ett område.

– I dag hänger tyvärr inte budgeten riktigt med. Man måste från klinikens eller professionens sida kunna ha möjlighet att äska extra medel när det tillkommer nya dyra innovativa läkemedel. I slutet av året när budgeten är ansträngd kan man annars hamna i absurda situationer och tvingas välja mellan att exempelvis anställa en ny sjuksköterska, eller förskriva ett dyrt, men kostnadseffektivt läkemedel, säger Johan Bratt.

De senaste åren har det skett en inbromsning vad gäller läkemedelskostnaderna. Enligt en prognos från Socialstyrelsen kommer kostnaderna för läkemedel att bli en halv miljard lägre än förväntat de närmaste åren. I rapporten ”Läkemedelsförsäljningen i Sverige-analys och prognos” ges tre viktiga förklaringar.

– Många patent går ut mellan 2010 och 2012, vilket ger en kostnadssänkning då den generiska konkurrensen med utbytbara läkemedel ökar.
– TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverkets ökade genomgångar och nya rutiner i samband med omprövning av läkemedel som redan ingår i läkemedelsförmånerna.
– Landstingens egna insatser har resulterat i en effektivare läkemedelsförskrivning.

Maarten Sengers är utredare på Socialstyrelsen vid enheten för välfärdsanalys.

– Vi har räknat på kostnadsbesparingspotentialen för läkemedel inom läkemedelsförmånerna och vi kom fram till att upp till fem procent av kostnaderna inom förmånssystemet inte kunde betraktas som kostnadseffektiv. I grova tal handlar det om mellan en halv och en miljard kronor. Det går alltså att spara och omfördela pengar utan att det innebär någon försämring för patienterna, säger Maarten Sengers.

Brist på reumatologer

Ett annat skäl till ojämlikheten är att det saknas reumatologer, särskilt utanför storstäderna. Det innebär långa väntetider och svårt för patienter att komma till. Med färre reumatologer minskar också förskrivningen av effektiva läkemedel, samt rapporteringen av data till kvalitetsregister. Västernorrland till exempel, har haft många danska vikarier som inte inkluderat patienter i kvalitetsregister.

I Öppna jämförelser ligger Västernorrland sämst till i landet vad gäller registrering av behandling med biologiska läkemedel vid reumatoid artrit (se grafik). Men apoteksförsäljningen av biologiska läkemedel är mycket högre än vad registeruppgifter visar. Därför ger resultaten inte helt och hållet en rättvis bild av hur det ser ut i verkligheten.

Enligt Carl Turesson, överläkare vid reumatologiska kliniken vid Skånes Universitetssjukhus, samt vetenskaplig sekreterare i Svensk Reumatologisk Förening, saknas det uppskattningsvis 150 specialister i reumatologi. I dag finns 232 specialister totalt i landet. Utredningar visar att det inom länssjukvården behövs en heltidsarbetande reumatolog per 40 000 invånare. Därutöver behövs det för regionvården en reumatolog per 150 000 invånare.

– Det är framförallt i Stockholm och Skåne som behoven närmast kan uppfyllas. Täckningsgraden är lägre på många andra håll i landet, säger Carl Turesson.

Skillnader i synen på hur vetenskapliga data ska tolkas, är också en orsak till att vården blir ojämlik. I Västra Götaland får patienter med RA inte samma behandling som i övriga landet på grund av en annan syn på evidens. (Se separat artikel).

– Jag är starkt kritisk till de argument som används och anser att man i Västra Götalandsregionen har använt ett föråldrat sätt att värdera evidens, säger Johan Bratt.

– I Västra Götalandsregionen finns ett eget system för att bedöma vetenskapliga studier. Det HTA-centrum (Health Technology Assessment) som granskat det vetenskapliga underlaget har kommit fram till att det inte finns tillräcklig evidens för att tidigt sätta in behandling med TNF-alfahämmare i kombination med metotrexat.

– Vi får därför inga extra medel. Det är djupt olyckligt. Vi har länge haft en hårdare ekonomisk styrning av läkemedelskostnaderna än övriga landet. Sjukhus- och regionledningen har haft svårt att kompensera för de kostnadsökningar som skett utöver budget. Konsekvensen är att vi varit långsammare med att sätta in biologisk behandling än andra landsting. Ju senare vi sätter in behandling, desto sämre blir behandlingseffekten, säger Tomas Bremell, överläkare och tidigare verksamhetschef vid reumatologkliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

Nya nationella riktlinjer

I november kommer Socialstyrelsen att presentera en preliminär version av nya nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar.

– När vi kommer ut med våra riktlinjer ska vi ha regionala seminarier. Visar det sig att det finns skillnader i bedömningar av den vetenskapliga evidensen så får vi ta en diskussion där och då. Men det är viktigt att påpeka att Socialstyrelsens rekommendationer grundar sig på en bredare bedömning. Evidensstyrkan är en av flera parametrar. Vi väger också in hälsotillståndets svårighetsgrad, patientnyttan och kostnadseffektiviteten i prioriteringsarbetet. Vi kommer på olika sätt att arbeta långsiktigt med implementering och uppföljning. Men till syvende och sist innebär det kommunala självstyret att landstingen och regionerna själva bestämmer om de vill följa de nationella riktlinjerna, säger Kristina Eklund, metod- och kvalitetsansvarig på Socialstyrelsens enhet för nationella riktlinjer.