• 09 september 2014
• 0
• AV: Christer Bark

Dog i väntan på hjärtoperation

– 25 operationer ställdes in på grund av platsbrist på thoraxintensiven under veckorna 12 och 13

Patient söker akut på hemsjukhuset på grund av andningsbesvär och tryck över bröstet den 7 mars.

Kranskärlsröntgen visar huvudstams­stenos i kranskärlen. Patienten får tid för kranskärlsoperation den 20 mars på det näraliggande universitetssjukhuset, men på grund av stort inflöde av svårt sjuka patienter och platsbrist på thoraxintensivvårdsavdelningen (TIVA) blir operationen framflyttad till den 28 mars.

Den 28 mars kan inga planerade operationer genomföras på grund av platsbrist. Operationen ställs in och flyttas fram till den 2 april.

Patienten sänds tillbaka till inremitterande klinik då det är fullt på vårdavdelningen.

Den 29 mars utvecklar patienten feber, frossa, produktiv hosta och obstruktivitet. Antibiotikabehandling påbörjas.

Den 31 mars har patienten blivit cirkulatoriskt och respiratoriskt försämrad och flyttas till hjärtintensivavdelning. Den 1­ april får patienten ventrikelflimmer och defibrilleras två gånger, men får därefter upprepande hjärtstopp.

Patienten dödförklaras kl 06.00 den 1 april.

I händelseanalysen framgår att veckorna 12 och 13 var det 125 patienter som väntade på operation. 45 patienter avbokades, varav 25 på grund av brist på TIVA-plats.

I vecka 12 tillkom 12 inneliggande patienter som behövde få sin operation genomförd inom en vecka med likvärdig eller högre medicinsk prioritet.

Av de inplanerade patienterna i vecka 12 hade 10 patienter fått sin operation struken en gång och fyra patienter två gånger.

Den 28 mars kunde ingen av de sex hjärtoperationerna genomföras.

Slutsatsen i händelseanalysens är att om den ursprungliga operationstiden kvarstått skulle sannolikt den tragiska utgången kunnat undvikas.

Inga patienter kan flyttas

– Patient avlider innan det blir en ledig plats på intensiven

78-årig man kommer in akut till sjukhuset remitterad av primärvården med blodig avföring, kraftigt överfull blåsa och kreatininvärden på 2015.

Akutvårdsavdelningen kan inte ta emot mannen på grund av brist på personal. Intensiven är fullbelagd. Inga patienter kan flyttas så mannen blir vårdad på kirurgens akutvårdsavdelning trots att den inte är bemannad för övervakning och inte har resurser att ta hand om så sjuka patienter.

Patienten sköts med hjälp av narkosläkare och avlider innan man hinner flytta honom till intensiven. Övervakningen får kritik i händelseanalysen som föreslår att det skapas en vårdavdelning som är bemannad sju dagar i veckan och en tillgänglig intermediärvårds­plats.
Idag finns en bemannad övervakningssal sju dagar i veckan.

Tre intensivvårdskliniker och två neurokirurgkliniker kontaktas, men ingen kan ta emot patienten

73-årig man kommer till sjukhuset efter att ha fallit och slagit i bakhuvudet.

Mannen har under en viss tid varit medvetslös och läggs in för övervakning. Datortomografi av skallen genomförs som visar blödning i hjärnan.

Neurokirurgen kontaktas men har ingen ledig plats. Man ringer då även till neurointensivvårdsavdelningen, central­intensivvårdsavdelningen och thorax­intensivvårdsavdelningen och till neuro­kirurgen på ett annat sjukhus. Ingen kan ta emot 73-åringen.

Patienten försämras och ny dator­tomografi av skallen genomförs som visar på ökade blödningar. Samtidigt får mannen en kraftig dubbel­sidig pupilldilation. (Pupilldilatation innebär att pupillen är större än normalt och kan bero på livsfarligt ökat tryck i skallen.)

Ny kontakt tas med neurokirurgen som beslutar att inget ytterligare kan göras för den 73-årige mannen.

Socialstyrelsen uppmärksammar efter händelsen Hälso- och sjukvårdsnämnden på platsbristsituationen.

Centralintensiven håller med om att patienten bör flyttas, men det finns inga lediga platser

66-årig man som framgångsrikt behandlats för cancer kommer med ambulans till akuten på grund av feber, trötthet och smärtor från höger höft.

Mannen läggs in på onkologen. Ultra­ljud med punktion visar septisk artrit. Flera kontakter tas med intensivvården som inte har några lediga platser.

Patienten behandlas med antibiotika, men försämras.

Onkologjouren vill att CIVA (Centralintensivvårdsavdelning) tar över patienten. CIVA håller med om att patienten borde flyttas till en intermediärvårdsplats, men det finns ingen ledig plats. De patienter som finns på CIVA bedöms som svårare sjuka än den 66-årige mannen.

Vid kl 06.00 slutar patienten att andas när nattsjuksköterskan ska ta prover och hon hjärtlarmar. Onkolog­jouren anländer och beslutar att ingen hjärt-lungräddning ska påbörjas. Mannen avlider på onkologens vård­avdelning.

Andra bakomliggande orsaker: CIVA-jourens pressade arbetssituation. En läkare ska ansvara för 14 CIVA-platser, två intermediärvårdsplatser, larm, samt bedöma patienter med tillstånd liknande den 66-årige mannens på hela sjukhuset.

Jourpasset är 17 timmar långt från kl 15.00 till kl 08.00 morgonen därpå.

I händelseanalysen efterlyses fler jourlinjer för CIVA samt kortare jourpass för att patientsäkerheten ska upprätthållas.

Jourlinjerna har sedan händelsen fördubblats. Nu finns en jour som är placerad enbart på CIVA och en som har ansvar för jour- och konsultfrågor från övriga sjukhuset och intermediärvårdplatserna, som utökats från två till fyra stycken.

Jourpassens längd har inte ändrats väsentligen.

Olycka sker då patient skickas på skiktröntgen under jourtid för att se om det går att frigöra en vårdplats

Det är ansträngt platsläge på NIVA (neurokirurgisk intensivvårdsavdelning) med över­beläggningar i mer än ett dygn. På grund av platsbristen finns det ett behov av att bedöma om patienter är flyttbara.

En patient, som vårdas på grund av blödning mellan skallben och hjärna har inte förbättrats som förväntat och skickas till skiktröntgen av skallen och hjärnan för att se om intrakraniella komplikationer tillstött.

Detta görs på kvällen under jourtid. Vid överflyttningen sker en olycka med patientens luftvägskanyl som gör det omöjligt att upprätthålla fri luftväg, vilket leder till syre­brist och hjärtstillestånd.

I händelseanalysen konstateras att om patienten undersökts i sin egen säng på NIVA hade den tragiska händelsen inte inträffat.

Under vintern/våren/sommaren har NIVA haft neddraget antal vårdplatser på grund av att kliniken inte är i ekonomisk balans.

Det har funnits fysisk möjlighet att utöka platsantalet, men inte ekonomiska resurser trots det stora vårdbehovet. Detta innebär att patienter som är i behov av vård­plats inte alltid får högspecialiserad vård, samt att patienter får lämna avdelningen tidigare än de borde eller på jourtid, vilket inte är optimalt.

Det finns ett klart samband mellan bristen på vårdplatser och behovet att en röntgenundersökning utförs under jourtid, konstateras i händelseanalysen.

Som åtgärder föreslås ökade ekonomiska resurser till Neurokirurgiska kliniken så att NIVA kan utöka antalet vårdplatser.

I händelsanalysen sägs:

”Utökade vårdplatser innebär att patienter inte behöver flyttas under jourtid i samma utsträckning. Dessutom behöver inte undersökningar utföras under jourtid om de inte är akut indikerade”.

Satellitvårdad patient avlider på grund av kunskapsbrist hos personalen

Multisjuk man hjärtopereras. Eftervårdas på intensiven. Har problem att andas och får en trakealtub. (Inopererad tub som håller luftvägen fri och kan kopplas till en respirator).

Patienten överflyttas till hjärtintensivavdelning där personalen saknar erfarenhet att sköta patienter med trakealtuber.

Patienten avlider på grund av att slempropp i trakeal­kanylen inte åtgärdas, vilket leder till brist på rent syre till hjärnan och hjärnskada.

Händelseanalysen konsta­terar att patienten inte fått rätt vårdnivå på grund av platsbrist.

Förlossningskliniker kan inte ta emot gravid kvinna med infektion

Gravid kvinna kommer gående till akutmottagningen med remiss från vårdcentralen med fråga om pneumoni (lunginflammation). Sjukhuset saknar förlossningsvård och gynekolog och kan inte övervaka barnets status.

Den gravida kvinnan har andningssvårigheter och feber. Lungröntgen visar dubbel­sidiga lunginfiltrat, även andra parametrar tyder på svår infektion.

Sjukhuset där hennes journal finns kan inte ta emot henne på grund av platsbrist.

Kvinnan läggs in på medicinsk vårdavdelning då IVA är fullt. Försämras snabbt på vårdavdelningen och överförs till IVA där det tar lång tid innan hon kan läkarundersökas på grund av många patienter på IVA.

IVA tar upprepade kontakter med gynekologkliniken och anestesikliniken på mottagande sjukhus där kejsarsnitt är planerat inom en månad. Även förlossningsvård på annat sjukhus kontaktas, men även det sjukhuset har platsbrist. På kvällen blir kvinnan sämre och förs med ambulans till ordinarie förlossningsklinik. Barnet överlever inte förlossningen.

I händelseanalysen anges som orsaker till den tragiska händelsen att det rådde stabsläge på grund av platsbrist på många sjukhus i regionen.

Händelseanalysen kritiserar det faktum att en gravid kvinna med allvarlig infektion läggs in på ett sjukhus som saknar förlossningsvård då en infektion, som den hon hade, snabbt kan leda till försämring och när väl försämringen kommer så finns inte tid för transport till annat sjukhus.