• 09 december 2013
• 1
• AV: Ingvar Karlberg

1. Riskdelning

Otto von Bismarck var kansler i den tyska federationen åren 1871-1896 under den andra industriella revolutionen. Det var den period när man gick från organiserad hemslöjd till fabrikstillverkning. Omställningen ledde bland annat till olyckor, sjukdomar och oro bland arbetarna med upprepade strejker.

Under 1880-talet infördes därför en rad sociala reformer för att underlätta industrialiseringen, bland dessa riskdelningssystemet för hälso- och sjukvård 1883.

Systemet byggde då liksom nu på obligatoriska försäkringsavgifter, som delas mellan arbetare och arbetsgivare.

Fristående finansiärer och vårdgivare

”Bismarck-systemet” styrs i samråd mellan försäkringstagare, försäkringsbolagen och vårdgivarna inom de legala gränser som regeringen ställer upp, t ex att alla har rätt att försäkra sig oavsett personlig risk och försäkringsbolagen får inte ta ut högre premier av de mest sjuka. Finansiärerna liksom vårdgivarna är i princip fristående från offentlig sektor.

I Nederländerna infördes ett ”Bismarckliknande” system under ockupationen 1941. Det innebär att deltagande i riskdelningssystemet är obligatoriskt och att vårdgivarna är fristående, vilket i Nederländerna oftast innebär icke vinstdrivande stiftelser med religiös bakgrund.

En större reform genomfördes 2006, som innebar att alla medborgare måste delta i riskdelningssystemet (tidigare kunde den med stora egna resurser avstå), som för medborgarna erbjuder finansiering av fritt val av vårdgivare. Ett nytt system för tillsyn infördes samtidigt genom en ny myndighet. Socialsektorn avgränsades tydligare och blev ett kommunalt ansvar.

65% försäkringsfinansiering, 35% skatt

Det nederländska riskdelningssystemet är komplext. Liksom i övriga ”Bismarck länder” står försäkringarna inte för hela kostnaden för hälso- och sjukvården, utan en del finansieras med statlig skatt.

I Nederländerna är förhållandet 65/35.

För hälso- och sjukvård till personer under 18 år betalar staten försäkringsavgifterna till en gemensam försäkringsfond, varefter familjen väljer försäkringsbolag. Skattemedel finansierar också sjukförsäkringen, folkhälsoprogram samt utbildning av specialister i medicin och odontologi. Med statlig skatt finansieras 20 procent av socialsektorns kostnader. Kommunerna har stor frihet att utforma det individinriktade stöd, som man har ansvar för. All kommunal vård utförs av fristående vårdgivare.

Samma avgifter oavsett risk

Försäkringsbolagen sätter själva sina priser och avgiften – flat rate – ligger kring 1000 euro per person och år.

Bolagen får inte differentiera avgiften mellan enskilda personer t.ex. baserat på risk, dvs man får inte ta ut högre premier för de mest sjuka eller de som löper störst risk att bli sjuka. Men bolagen har rätt att teckna förmånliga gruppförsäkringsavtal. Cirka hälften av de försäkrade ingår kollektiva avtal.

För den inkomstrelaterade delen av avgiften d.v.s. skattetillskottet får de anställda enligt lag (inte avtal) kompensation av arbestgivaren. Denna kompensation är skattepliktig. I princip handlar det om en arbetsgivaravgift till staten.

Från detta skattetillskott betalas bland annat till en särskild fond för särskilt kostnadskrävande åtgärder (AFBZ) administrerad av försäkringssystemets parter (CVZ).

Från 2008 ingår mentalvården i samma finansieringssystem som den somatiska vården, men efter ett års slutenvård tas kostnaden över av den ovan nämnda fonden (AFBZ).

2. Ersättningssystem

Familjeläkarna har alltid haft grindvaktsfunktion och det har alltid funnits fristående barmorskemottagningar för hemförlossning. Under 1960- talet ökades stödet till långtidsvård, mentalvård och äldrevård.

Familjeläkarna ersätts per capita från försäkringssystemet utgående från ett listningssystem. För särskilt angelägna åtgärder som avser folkhälsoinsatser utgår styckprisersättning. För besök hos familjeläkaren utgår ingen avgift i samband med besöket. Familjeläkarna har en skarp grindvaktsfunktion.

För sjukhusvården används DBC, som är en nederländsk variant av DRG. Liksom DRG är DBC baserat på kombinationen diagnos + åtgärd i ett antal korgar, men för DRG är det huvuddiagnosen + bidiagnoser som bestämmer DRG-grupp.

Med det nederländska systemet kan varje patient i stället få flera DBC. Vårdtidens längd, få eller många diagnoser spelar ingen roll, det är den fastställda taxan för varje DBC som gäller.

Justering i efterhand

En justering sker i slutet av varje år för varje sjukhus för att hantera problem med t.ex. särskilt vårdkrävande fall baserat på sjukhusets totala produktion och ersättning.

Långtidsvården ersattes tidigare baserat på antal utnyttjade vårdplatser, men betalas numera efter den givna vårdens omfattning. Ersättningen utgår från ett DRG-liknande system men med betydligt färre korgar, 10 för omvårdnad, 13 för mentalvård och 29 för rehab.

Psykiatrin har eget DBC-system uppdelat i en vårddel (70 korgar) och en terapidel (145 korgar). Finansieringen sker via det generella försäkringssystemet upp till ett år och därefter från den särskilda fonden, som nämnts ovan.

Läkemedel i sluten vård ingår i DBC, subvention för öppenvårdsläkemedel ingår i försäkringsskyddet.

3. Läkarutbildningen

Periodvis har det funnits ett överskott av vårdpersonal med läkare som taxiförare, men under senare år har invånarna snarast upplevt svårigheter att hitta familjeläkare att lista sig hos.

En nationell myndighet (Capaciteitsorgaan) bestämmer om volymen av alla postgraduate program inklusive läkarnas vidareutbildning. Regeringskansliet (sjukvårds- och utbildningsdepartementen) fastställer underlagen som fakulteterna sedan har att förhålla sig till i beslut om antagning både till grundutbildning och specialistutbildning. Motsvarande process finns för annan vårdpersonal.

Det tar sex år att få sin läkarexamen. Läkarutbildningen inleds med fyra år i huvudsak teoretisk utbildning som avslutas med masterexamen. De följande två åren är i huvudsak kliniska.

Kö till specialistutbildningen

Examen ger behörighet att förskriva mediciner men för självständigt arbete som t.ex. familjeläkare eller sjukhusspecialist fordras specialistutbildning. Till denna är det konkurrens och de flesta måste köa och under tiden arbeta som ”doktor utan specialistutbildning” (arts niet in opleiding tot specialist, ANIO).

Specialistutbildning till allmänpraktik tar tre år, för övriga tar det fyra eller fem år. Ransoneringen av platser till specialistutbildning innebär bl.a. att alla som vidareutbildar sig till familjeläkare garanteras arbete – till skillnad från övriga specialister.

Specialistutbildningen utgår från de åtta universitetssjukhusen i samarbete med kringliggande sjukhus.

Universitetskliniken håller kontroll på utbildningen med kvartalsvisa kunskaps- och färdighetskontroller av den enskilde under utbildning.

Sjukhus som utbildar specialister får ”lön” av staten

Staten betalar lön till respektive sjukhus för läkare under specialistutbildning, som därför är en attraktiv uppgift för kliniken, vilket i sin tur stimulerar till god kvalitet i utbildningen.

Dåliga vitsord innebär att sjukhuset inte får fler läkare under utbildning (dvs med lönen betald, tänk på att sjukhusen är fristående och självfinansierade).

Krav på vidareutbildning

Under de senaste åren har successivt införts krav på återkommande kunskaps- och färdighetskontroll för att behålla legitimation (återlicensiering).

För att behålla legitimation och specialistbevis fordras att man varit aktiv i yrket, deltagit i en viss volym vidareutbildning (40 timmar årligen ackrediterade kurser) samt genomgått per-review (10 timmar). Studiebesök vid andra enheter kan också räknas som merit för återlicensiering.

I Nederländerna finns numera ett vårdgivarregister öppet för allmänheten. Här finns all legitimerad personal listad med utbildningsnivå, specialistbehörighet, återlicensiering samt eventuella restriktioner till följd av disciplinära åtgärder.

Två system för licensiering

Läkare i Nederländerna har två system för licensiering, dels det statliga som beskrivits här, dels ett kollegialt, som har hand om specialistbehörigheten.

I de kollegierna bestäms specialistutbildningens innehåll och omfattning samt vilka krav som ska ställas på den enskilde. Kollegiernas regler gäller som författning efter fastställande av regeringskansliet. När någon ska avföras från legitimations- eller specialistregistret p.g.a. otillräcklig kompetens eller av annan anledning, sker processen med kollegierna som ansvariga.

4. Diskussion

Universitetssjukhusen ägs av staten, men vården betalas av försäkringssystemet

De åtta universitetssjuhusen är statligt ägda och basfinansierade, men kostnaden för de som vårdas hämtas från försäkringssystemet.

Inte tillåtet att göra allt överallt

Trots att vårdgivarna är fristående är regelverket av vem som får göra vad mycket strikt. Det är alltså inte tillåtet (inte heller finansierat) att göra allt överallt även om ”vi vill och vi kan” (som i Sverige).

Den statliga regleringen styrs i hög grad av specialistföreningarnas kollegier, vilket också gäller specialistutbildningarnas innehåll.

Sammanhållna vårdkedjor en akilleshäl

En akilleshäl i systemet, som är byggt på fristående aktörer, är bristen på samverkan mellan vårdgivare: vårdkedja eller ”integrated care” eller ”transmural care”. Det är därför naturligt att bl.a. International Journal of Integrated Care och International Foundation for Integrated Care utgår från Nederländerna.

Av särskilt bekymmer är tillträdet till äldrevården, som är helt skild från sjukvården. Det finns alltså ingen ÄDEL-vårdkedja. I det pågående reform arbetet ingår målet om ”oneentrance- point”.

Som betraktare utifrån får man känslan av hög medicinsk kvalitet, hög grad av service med god tillgänglighet men brister i vårdkedjan framför allt för äldre. De fristående enheterna har krav på att klara sig ekonomiskt eller gå under. Det kan innebära att införandet av nya metoder och teknologier kan vara långsam om den ekonomiska balansen är osäker.

Källor: Till HIT-rapporterna från European Observatory (WHO Europa) finns på nätet uppdaterade versioner.
I min rapport till regeringen 2012 om patologin i Sverige finns en reserapport från Nederländerna. Den kan beställas från socialdepartementet och heter S2011/5140/FS: Svensk patologi – en översyn och förslag till åtgärder; Marie Beckman Suurkula & Ingvar Karlberg.