Robotkirurgin är numera etablerad i Sverige och vid ett flertal sjukhus uppger man att resultatet är kortare vårdtider. Men det har också hänt att gyncancerpatienter behövt läggas in på tilläggsoperation efter robotkirurgi. På vissa sjukhus utökar man nu robotkirurgin till fler diagnoser.
Den sövda patientens buk häver sig långsamt upp och ned i Blekingesjukhusets operationssal medan kirurgerna Denis Mesinovic och Jambor Istvan försiktigt syr ihop de små hålen efter operationsrobotens portar i huden. Genom ett av hålen har en kamera under operationen förts in och filmat ingreppet inifrån. En kirurg har i sin tur med hjälp av en tredimensionell bild av operationsfältet i en konsol kunnat styra robotens armar ovanför patienten. Efter dagens första operation förs roboten nu in i ett hörn av rummet, där undersköterskan Therese Fredriksson desinficerar den för att göra den redo för nästa patient.
Vid Blekingesjukhuset utförs maximalt två prostataoperationer alternativt en colorektaloperation dagligen med hjälp av operationsrobot. På gyn hinner man ofta med två benigna robotoperationer dagligen. Vid sjukhuset används roboten för operation av cancersjukdomar i buken, som prostata och livmoderhalscancer samt för tjocktarmscancer.
Vid urologin har robotkirurgin visat sig leda till kortare vårdtider och till att man successivt kunnat dra ned på vårdplatser utan att få högre belastning på de vårdplatser som finns. Färre patienter skickas också på remiss för svåra inkontinensbesvär efter operationen.
Urolog Amer Mousa har erfarenhet av både öppen kirurgi och robotkirurgi och uppger att skillnaden är avsevärd för såväl kirurg som patient.
– Vid öppen kirurgi kunde patienter blöda två liter och kunna komma hem först tre, fyra dagar efter operation. Nu blöder de omkring 20 till 50 milliliter och kan komma hem dagen efter, säger Amer Mousa medan de andra kirurgerna stejplar patientens hud och märker och väger den bortopererade prostatan.
Beslutet om att investera i en operationsrobot för drygt 15 miljoner kronor vid Blekingesjukhuset för knappt fem år föregicks av stor skepsis och infekterade politiska diskussioner. Kritiker menade att patienterna var för få för att en robot skulle löna sig.
Men när roboten inte kom till patienterna, sökte sig patienterna till roboten, det vill säga utomläns. Innan Blekingesjukhuset hade roboten opererades de flesta av länets patienter med prostatacancer i Skåne.
– Vi betalade omkring 125 000 kronor för varje patient som skickades utomläns. Vi stod alltså kvar med kostnaderna och förlorade miljoner till Skåne. Och det som hände när vi skickade våra patienter till Skåne, var att våra urologer flyttade, till sjukhus där det fanns robot, berättar Linus Axelsson, verksamhetschef vid kirurgkliniken, Blekingesjukhuset.
Till slut fanns nästan bara Amer Mousa kvar.
– Vi hade inget val. Patienterna krävde operationsrobot, säger Amer Mousa.
Vi betalade omkring 125 000 kronor för varje patient som skickades utomläns. Vi stod alltså kvar med kostnaderna och förlorade miljoner till Skåne Linus Axelsson, verksamhetschef, Kirurgkliniken, Blekingesjukhuset
Men trots att landstinget till slut ändå investerade i en operationsrobot på sjukhuset uppstod i början problem med att använda robotens hela kapacitet.
Numera går roboten däremot på högvarv och på senare år har i i stället konkurrens uppstått mellan klinikerna om att få använda den. Fokus på att korta kötiden för prostatapatienter fick till följd att njurcancerpatienter fick vänta längre. Medan väntetiden för prostatacanceroperationer endast ligger på 4-5 veckor, visade sig endast en av sju njurcancerpatienter tidigare i år få vård inom sex veckor. Sedan dess har en styrgrupp tillsatts som ska göra användningen av roboten mer effektiv.
Finns ändå risk att vissa patienter får stå tillbaka? Får alla som behöver robotoperation?
– Urologen har ingen kapacitetsbrist och alla som bedöms lämpliga för robotkirurgi får det. Vad gäller tarmcancer har vi inte den kapacitet vi behöver bland operatörerna och måste utbilda fler. Och det har hänt att patienter som varit planerade för robotkirurgi inte har fått det eftersom det inte har kunnat ges i rimlig tid, säger Linus Axelsson.
Orsaken har varit att det saknats utbildad personal. Men då har patienterna i stället fått öppen kirurgi.
– Så det är inte robot till varje pris som gäller. Den onkologiska säkerheten går före, betonar Linus Axelsson, som beskriver nöjda patienter som den största förändringen han upplevt i samband med att roboten infördes på sjukhuset.
Och Göran Lundh, prostatapatient som bor i Olofström, uppger sig bara ha fått lite ont i magpartiet kort efter att han opererats med roboten för några år sedan.
– Jag åkte in klockan sju på morgonen, och kunde åka hem dagen efter operation. De gjorde fem hål, som läkte på nolltid, berättar Göran Lundh för Sjukhusläkaren.
Numera har han två metastaser kvar som man inte kan stråla och han äter hormontabletter för att hålla PSA-värdet nere.
Jag åkte in vid sju på morgonen och kunde åka hem dagen efter operation. De gjorde fem hål, som läkte på nolltid. Göran Lundh, prostatapatient
Med de sämre villkor som råder på mindre sjukhus till följd av centraliseringen av vård är det tveksamt om kirurgkliniken hade överlevt utan robotkirurgin, resonerar Amer Mousa.
Blekingesjukhuset har tvingats släppa ifrån sig annan kirurgi, som den för urinblåscancer, som centraliserats till Skånes universitetssjukhus i Malmö. Inte utifrån argument som kvalitet, utan enbart på grund av volym; patienterna var för få. För dessa patienter ligger väntetiden nu därför kring tre månader. (Landstingspolitikernas beslut att flytta den kirurgin utgick i sin tur från den statliga utredaren Måns Roséns resultat, som enligt SVT:s Dokument inifrån till stor del har visat sig vara felaktigt).
Men sjukhusets operationsrobot används däremot flitigt, med knappt 190 operationer om året. Än så länge kan sjukhuset hantera alla robotoperationer, men det tillståndet är inte statiskt, konstaterar Linus Axelsson. Skulle behovet stiga till 250 operationer om året, skulle man inte klara det på endast en robot.
– Ökar inflödet nu blir det politiskt huvudvärk, säger han.
Amer Mousa tar i dagsläget över hälften av prostataoperationerna och det kan vara svårt att skräddarsy ett schema som inte stupar på att han är ledig en vecka. Men inför sommarens minskade bemanning hjälper företaget bakom roboten sjukhuset med att ta in en ”proktor”, det vill säga en erfaren lärare, i detta fall en robotkirurg, som instruerar och lär upp andra läkare.
Det är också företaget som genom ett antal validerade lärare kommer ut och utbildar kirurger inför att hantera roboten, först genom att kirurgerna får operera i ett simuleringssystem ett 40-tal timmar, sedan genom att testa sin färdighet genom grisoperationer. Sedan de ”släppt” kirurgerna fortsätter lärarna att kontinuerligt följa upp kirurgernas arbete vid sjukhuset. Kritiker har menat att sjukvården på detta sätt i allt för hög grad hamnar i händerna på företaget bakom roboten.
Finns risk för att det blir företaget som styr vårdens innehåll?
– På sätt och vis kunde man känna sig styrd av företaget, medger Linus Axelsson.
Men företaget och landstinget har gemensamt intresse i att roboten inte ska resultera i dålig kirurgi, menar han.
– De styr med det gemensamma intresset att detta inte får gå fel.
Och robotkirurgin kan mycket väl komma att användas på fler diagnoser framöver, som exempelvis bråckkirurgi, enligt Linus Axelsson. Allt beror på vad patienterna efterfrågar, resonerar han.
– Om man i Lund köper in en robot till en helt ny typ av operationer, som gallkirurgi, ja, då kommer patienten att kräva detta, vare sig vi vill eller inte. Annars väljer de ett annat landsting
Vården är konkurrensutsatt och måste följa efterfrågan, menar Linus Axelsson, som däremot tvivlar på att det någonsin blir aktuellt för sjukhuset att operera lapgalla med robot.
Men Amer Mousa uppe i operationssalen är inte säker.
– Tänk om kostnadseffekten blir noll, invänder han prövande.
Om man i Lund köper in en robot till en helt ny typ av operationer, som gallkirurgi, ja, då kommer patienten att kräva detta. Vare sig vi vill eller inte. Annars väljer de ett annat landsting. Linus Axelsson, verksamhetschef Kirurgkliniken, Blekingesjukhuset
Och det är inte bara vid Blekingesjukhuset som eftervården har visat sig bli kortare i samband med robotkirurgin. Även om randomiserade långtidsstudier än så länge saknas på nationell nivå uppger de flesta landsting som infört operationsrobot för Sjukhusläkaren att robotkirurgin har kortat eftervården och därmed frigjort vårdplatser, om än på marginalen.
Vid Linköpings universitetssjukhus har kirurgkliniken generellt sett en halvering av vårdtider med titthålsteknik och i snitt något dygns kortare vårdtider för prostatapatienter. Även vid Örebro Universitetssjukhus, Norrlands Universitetssjukhus och Akademiska sjukhuset i Uppsala län har vårdtiden kortats till följd av robotkirurgin.
Däremot har skador och komplikationer efter kirurgin inte förändrats jämfört med före införandet av operationsroboten, uppger man både vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och vid Universitetssjukhuset Örebro.
Vid flera sjukhus råder konkurrens om operationsroboten mellan de olika klinikerna. På flera sjukhus överväger man att investera i fler robotar och vid de större sjukhusen pågår diskussioner om att börja använda robotkirurgi på fler diagnoser, som tungbascancer vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och tumörkirurgi inom öron- näsa- hals vid Norrlands universitetssjukhus.
Vid Universitetssjukhuset i Örebro och Blekingesjukhuset försöker man i sin tur se över möjligheten att trimma verksamheten och utöka antalet operationer per dag.
Karolinska Universitetssjukhuset har redan investerat i fler operationsrobotar och Akademiska sjukhuset i Uppsala har begärt resurser för ännu en. Vid Norrlands universitetssjukhus säger man sig i sin tur behöva ytterligare en robot för tarmcancerkirurgin och även vid Linköpings universitetssjukhus förs diskussioner om att utöka sin robotpark.
Conny Wallon, verksamhetschef vid Kirugen, Linköpings universitetssjukhus, hoppas att man gör slag i saken. Urologen har inte tillräckligt mycket operationstid i roboten, inte gynekologen heller, uppger han. Roboten är fullbelagd.
– Som det ser ut nu kan man heller inte utveckla robotkirurgin för ytterligare patientgrupper, som skulle kunna få kortare vårdtider om man överför öppen kirurgi till titthålskirurgi, säger Conny Wallon.
På så sätt skulle fler vårdplatser därmed skulle frigöras, menar han.
– Vi på kirurgiska kliniken vill utveckla tekniken för bukspottskörtel och matstrupe- eller magsäckskirurgi, men begränsas av tillgänglig tid i roboten, säger Conny Wallon, och framhåller att Japan, USA, Sydkorea och flera europeiska länder ligger före Sverige i denna utveckling.
Finns tillräckligt med personal för att det ska löna sig att investera i ännu en robot?
– Man kan undra om det finns personal för något i vården numera, blir Conny Wallons svar.
Ska man satsa på ännu en robot när personal saknas?
– En robot kan locka till sig personal, resonerar Conny Wallon, som i likhet med Linus Axelsson betonar att det är efterfrågan från patienterna som avgör om robotkirurgin i framtiden kommer att omfatta fler diagnoser.
– Patienterna kommer att kräva det, säger Conny Wallon.
Även vid Norrlands universitetssjukhus går operationsroboten numera på högvarv, enligt Ulrika Ottander, specialistläkare i gynekologi vid Norrlands Universitetssjukhus.
– Just nu har vi ett enormt tryck på roboten och en anhopning cervexcancrar som lämpar sig väl för robotkirurgi, säger Ulrika Ottander.
Här har man även börjat förbereda för att använda robot till operation av bland annat tungbascancer, där det annars är trångt och besvärligt att komma åt. Enligt Ulrika Ottander är även en utökning av antalet robotar en naturlig utveckling vid sjukhusen.
En operationsrobot är dyr – har man råd att investera i fler?
– Det är en väldigt viktig fråga. Men smakar det så kostar det, säger Ulrika Ottander, som dock betonar att man inte ska utvidga robotkirurgin till fler områden bara för att det går.
Många enklare gynekologiska ingrepp går utmärkt att utföra med konventionell titthålsteknik som är billigare, framhåller hon.
Bör man inte satsa på mer personal i stället för på fler maskiner?
– Absolut. Sjukvården klarar sig inte utan personal, säger Ulrika Ottander.
Det handlar om skattepengar, därför bör robotar användas exklusivt på avancerad kirurgi, anser hon.
I USA och Europa är operationsrobot business på många andra områden, något som är möjligt även här, konstaterar Ulrika Ottander, men tillägger:
– Möjligt, men inte vettigt.
Ulrika Ottander, specialistläkare i gynekologi vid Norrlands universitetssjukhus.FOTO: Foto: privat
Det talas mycket om kortare vårdtider efter robotkirurgi vid just urologin. Hur ser resultatet ut när det gäller gyncancer?
– Vi ser en stor skillnad, säger Ulrika Ottander.
Även här kan patienter gå hem tidigare efter robotens tillhålsoperation, som lett till kortare vårdförlopp och mindre blödningar, berättar hon.
Här har robotkirurgin dock också visat sig ha bieffekter med längre vårdtid som följd.
– I enstaka fall har patienter drabbats av vaginalrupturer där den söm man gjort i slidan med hjälp av robot har spruckit upp igen, berättar Ulrika Ottander för Sjukhusläkaren.
Följden blir att patienten blir sjuk igen och måste läggas in för tilläggsoperation för att sy till det efteråt.
– Det är inte svårt att åtgärda, men det är förstås obehagligt och smärtsamt för patienten, säger Ulrika Ottander.
En orsak bakom dessa skador kan vara att man när man bränner av kärl med robot får en sämre läkning vid slidtoppen, menar hon.
– Det kan bero på att stygnen ser större ut i roboten och det ser ut som om man tar större tag än man i själva verket gör. Då syr man kanske inte på bästa sätt, och måste göra om i en tilläggsoperation, säger Ulrika Ottander.
I enstaka fall har patienter drabbats av vaginalrupturer där den söm man gjort med hjälp av robot spruckit upp igen. Ulrika Ottander, specialistläkare i gynekologi vid Norrlands Universitetssjukhus.
Trots operationsrobotarnas expansion runtom i landet finns fortfarande landsting, som Sörmland, som ännu inte har investerat i någon operationsrobot. Här har diskussion dock förts om att införa en, meddelar Elisabeth Lundevall, divisionschef, Kirurgi, Landstinget Sörmland, i ett mailsvar till Sjukhusläkaren.
Även om man kom fram till att roboten skulle bli mycket dyr i förhållande till den nytta man fick av den, ligger en robot nu i landstingets investeringsplaner, berättar hon.
Det går väsentligen lika bra utan robot. Elisabeth Lundevall, divisionschef, kirurgi, Landstinget Sörmland
Till skillnad från de lovord som på andra håll omger robotkirurgin, är Elisabeth Lundevalls svar mer tveksamt.
”Kvalitetsskillnaderna är näst intill omätbara i randomiserade studier, så ja, det går väsentligen lika bra utan robot” uppger hon, men tillägger att fördelarna med robot på sikt kommer att förstärkas och kostnaderna förmodligen att minska.
Behöver ni i dagsläget hänvisa patienter utomläns för robotkirurgi?
”Det är mycket få patienter som väljer fritt vårdval enbart för att bli opererade med robot”, meddelar Elisabeth Lundevall, men betonar att hon tror på robottekniken och att enda nackdelen är kostnaden.
”Vår bedömning är att de allra flesta opererande sjukhus kommer att ha robot inom några år”, uppger hon.
