Reumatologernas ARTIS-projekt lovordas av många
Frågan var hur skulle reumatologerna våga satsa på de nya läkemedlen som testats fram under relativt korta studier på få patienter och snabbt lanserats på marknaden.
EU-myndigheten EMEA (European Medicines Agency) hade godkänt läkemedlen, som många ville ha ut så fort som möjligt, med villkor att de måste följas upp.
Nils Feltelius, docent i reumatologi och verksam på Läkemedelsverket och Karolinska Institutet:
– Remicade som var det första läkemedlet som godkändes, först för Crohns sjukdom, testades på bara cirka 300-400 personer i läkemedelsprövningar, men inom loppet av några år hade tusentals fått medlet i klinisk praxis.
– Vi kände oss osäkra. De nya läkemedlens säkerhet var dåligt kartlagda och det rörde sig om biologiska läkemedel med mer målstyrd verkningsmekanism, där det är svårt att förutse riskerna på lång sikt. Vi kände att vi måste skydda oss både medicinskt och ekonomiskt. Det fanns också en nationell önskan om kontroll och uppföljning.
Dilemmat var också hur sjukvården skulle ha råd. De gamla läkemedlen hade kostat mindre än 5.000 kr per patient och år.
De nya medlen skulle kosta 80.000 – 100.000 kr per år.
Nils Feltelius:
– Man kunde se att de nya läkemedlen skulle öka läkemedelskostnaderna mycket för de här patientgrupperna. Så vi kunde förutse att de skulle ifrågasättas och att vi måste ha mycket på fötterna om de nya läkemedlen skulle komma de patienter som behövde dem tillgodo.
Svaret blev ”ARTIS-projektet”, som nu lovprisas av många som en framtidsmodell för andra terapiområden. Projeket startades 1998 av ARTIS-gruppen, (ARTIS = Anti Reumatisk Terapi I Sverige) ett gäng entusiaster inom Svensk reumatologisk förening.
Idag har projektet nationell täckning och de flesta reumatologenheter i landet är med i den nya behandlingsmodellen för biologiska läkemedel, som innebär att alla nya patienter med ledgångsreumatism slussas in i ett uppföljningsprogram där effekt och säkerhet systematiskt följs.
– Patienterna kontrolleras vid behandlingstart och efter 3, 6, 12, 18 och 24 månader, för att se hur de reagerar på behandlingen. Svarar patienten inte på medicineringen går det att på objektiva grunder avbryta den och övergå till andra alternativ och satsa resurserna någon annanstans där de kan göra större nytta, säger Nils Feltelius.
– Uppföljningarna ligger idag inom ramen för Nationella kvalitetsregistret för reumatoid artrit (RA-registret).
Förutom att modellen ger kontinuerliga besked om biverkningar och hur läkemedlen fungerar kliniskt ger den landstingen en möjlighet att värdera kostnad mot effekt.
Pierre Lafolie, klinisk farmakolog vid Karolinska Institutet lovordar modellen som han tycker ger en annan positiv sidoeffekt:
– Reumatologernas modell kan ge de nya innovativa läkemedlen de nischer som de behöver. Samhället har inte råd att ge alla nya dyra läkemedel till alla patienter, men kan mycket väl klara av att betala för en utvald grupp där det visar sig att medlen har extremt bra effekt.
Pierre Lafolie skulle vilja att fler terapiområden tar efter reumatologerna.
– Demensbehandlingen skulle behöva samma klara kriterier. Det skulle, inte minst, ge läkarna det stöd de behöver för att avsluta behandlingar som inte fungerar. I dag är det svårt eftersom patienten och de anhöriga tror att försämringar i sjukdomstillståndet beror på den avbrutna medicineringen, även om den inte fungerat.
I dag behandlas cirka 5.000 av de 50.000 som har ledgångsreumatism i Sverige med de nya dyra biologiska läkemedlen.
– Genom våra systematiska uppföljningar vet vi om patienten svarar på läkemedlet och vi kan på gruppnivå se vad som händer. Det gör att vi kan begränsa kostnaderna, men också motivera om det är rimligt att reumatologins läkemedelskostnader ska få öka på någon annans bekostnad.
– Vi får reda på till vilka patienter det är rimligt att ge de dyrare läkemedlen, säger Nils Feltelius. Det gör det möjligt att visa att det finns skäl för den dyra behandlingen.
Men främst värdesätter Nils Feltelius tryggheten att få ökad kontroll över vad som händer under behandlingens gång och drar en parallell med Vioxx-indragningen.
– Med ett annat uppföljningssystem tror jag att man på ett annat sätt kunnat förutsäga farorna och agerat därefter.
Reumatologernas modell fungerar till vissa delar som en fortsättning av de kliniska prövningar som gjordes för att få läkemedlen godkända.
Företagen kan följa utvecklingen
även efter godkännande
– Förutom att vi lär oss om svenska patienter så får Sverige en konkurrensfördel, menar Nils Feltelius. Företagen vet nu att de kan lägga sina tidiga prövningar i Sverige eftersom vår modell ger dem chansen att följa upp läkemedlen även efter att de är godkända.
– Vi har redan nu kunnat konstatera att biverkningar kan inträffa även sent under behandlingen. När det gäller tuberkulos är det uppenbart att man kan aktivera latent tbc med de här läkemedlen och att detta kan inträffa även efter två år, vilket är en kliniskt viktig information, säger Nils Feltelius.
– Att tuberkulos skulle komma som en biverkning kunde man misstänka på teoretiska grunder, men vi har kunna kvantifiera riskerna och ställa dem i relation till de risker som RA-sjukdomen ger. Det gör att vi kan göra bättre bedömningar för den enskilde patienten och säga om han eller hon ska ha en viss typ av läkemedel.
– Sedan är det ju så att det är en helt annan sak att följa patienter i klinisk praxis mot i klinisk prövning. I kliniska prövningar tar du bort många riskpatienter, vilket innebär att det egentligen inte är de patienter som senare får läkemedlet som studeras, menar Nils Feltelius och betonar också vikten av att involvera patienten i behandlingen.
– Jag tror att det är väldigt viktigt att ha det här objektiva stödet i diskussionen med patienten, inte minst för att de här läkemedlen fått så stor publicitet. Som patient kanske man tror att det här är undermedlet och så blir man knäckt när man blir av med det efter tre månader. Då är det ju viktigt att kunna visa på varför. Att kunna sätta sig framför datorn med patienten och tillsammans se om sänkan gått upp, hur uppföljningskurvorna ser ut, om patienten har fler svullna leder.
Hur kommer det sig att just ni blivit föregångare?
– Det har funnits entusiaster och många goda förutsättningar. Utan RA-registrets registeransvarige Staffan Lindblad och Lars Klareskog, båda på KS hade projektet inte varit möjligt. Pierre Geborek i Lund har drivit en viktig regional registerutveckling i Skåne.
– Vi är alltså ganska registervana såväl regionalt som nationellt. Vi är en lagom stor specialitet där det länge funnits ett gott samarbete. Reumatologföreningens styrelse har gett oss stöd, säger Nils Feltelius.
– Sedan var det en stor fördel att läkemedlen först gavs på licens efter godkännande från Läkemedelsverket, vilket innebar att det fanns ett inslag av tvång från början. Man kunde säga: Okey, ni får skriva ut på licens, men då måste ni vara med och rapportera.
– En annan sak är att alla patienter som har så här svår ledgångsreumatism sköts på samma vårdnivå, på sjukhusmottagningar, vilket underlättar. Det är mycket svårare att följa upp läkemedel som förskrivs mycket i primärvård och inom olika specialiteter, säger Nils Feltelius, som nu hoppas på flera efterföljare.
– Flera biologiska läkemedel godkänns nu för nya indikationer som psoriasis och MS, så vi hoppas att dermatologer, neurologer och andra följer efter så att vi kan utbyta biverkningsdata.Hoppas att Vioxx-indragningen blir en väckarklocka
Nils Feltelius hoppas att Vioxx-historien ska fungera som en väckarklocka för huvudmännen när det gäller läkemedelsuppföljning.
– Vårt största problem är att huvudmännen hittills inte ställt upp med några pengar, säger Nils Feltelius, ordförande i ARTIS-gruppen.
– Vi vill ha en oberoende finansiering och egentligen är landstingen enligt en särskild författning från Socialstyrelsen skyldiga att göra kvalitetsuppföljningar i vården. Men huvudmännen har inte tagit sitt ansvar, säger Nils Feltelius.
– Hittills har vi klarat finansieringen genom att företagen fått poola pengar på Karolinska Institutet, med löfte att de får ta del av sammanställda biverkningsrapporter. Vi har också kunnat utnyttja RA-registrets resurser och haft stöd av Läkemedelsverket, säger Nils Feltelius.
– Det mesta har drivits av entusiaster, men nu när samhället och huvudmännen börjar efterfråga resultaten är det ju rimligt att de ger oss det stöd som krävs, säger Nils Feltelius.
– Ska vi kunna bygga ut den lyckosamma modellen är det också nödvändigt med mer resurser till klinikerna.
