• 22 februari 2016
• 1
• AV: Malin Gavelin

Att många söker akutsjukvård i onödan är en myt – däremot fungerar svenska akutmottagningar långt ifrån optimalt. Att föreslå remiss­tvång till akuten är därför att slå in en öppen dörr. Det menar akutläkaren Nicholas Aujalay efter att ha tagit del av effektivitetsutredningen, nyss hemkommen till Sverige från sitt arbete i  New York.

– Studier visar att de allra flesta patienter söker rätt vårdnivå från början. Jag förstår hur utredaren tänker för så som det är nu är inte svenska akutmottagningar anpassade för att ta hand om patienter med symtom som presentation. Det nuvarande systemet är en relik från 50- och 60-talet då folk främst gick till sin provinsialläkare och sedan blev diagnostiserad och remitterad till respektive kliniks akutmottagning för inläggning om det behövdes. Så man kan säga att han på många sätt beskriver missförhållandena rätt i utredningen.

Men just när det gäller remisstvång till akutmottagningen så slår utredaren in en öppen dörr, menar Nicholas Aujalay, eftersom en modern akutmottagning redan har ett fungerande triagesystem. Får patienten en fyra eller femma får hon vänta, får patienten en etta behandlas patienten direkt. På den punkten tycker han att utredaren gör en sak av något som inte egentligen är ett stort problem.

– Det är så många som hävdar att patienter söker i onödan så det har blivit en sanning. Problemet är inte patienternas sökmönster utan att det ofta saknas sängplatser för de sjukaste som behöver slutenvård. Dessa patienter blir på grund av platsbrist kvar på akutmottagningen och sysselsätter personalen med merarbete.

För några år sedan kom SBU dessutom fram till att triage­instrumenten inte i sig är rimlig grund för att avvisa en patient ifrån en akutmottagning utan en klinisk bedömning behövs i tillägg, berättar Nicholas Aujalay. Därmed blir det svårt att se hur ett eventuellt remissförfarande till en akutmottagning ska utformas på ett säkert eller praktiskt sätt, menar han.

– Vad värre är dock att vi inte följer triageresultatet. För om ett femårigt barn har slagit i huvudet och får prio två kan patienten inte tas omhand av barnläkaren då dessa inte är utbildade i traumatologi eller akutsjukvård.  Kirurgen, som kanske står på operation i tre timmar, kan inte gå ifrån operationen. Följden blir att barnet får vänta och att vi inte följer triageresultatet, säger Nicholas Aujalay.

Klinikuppdelningen gör att läkarna inte följer triageresultatet, menar han. Dels för att de inte har bredden i sitt akutåtagande och dessutom är de inte fast placerade på akutmottagningen.

– Modern akutsjukvård med motsvarande triagesystem ser till att rätt person omhändertas först och sätter in nödvändiga åtgärder som vätska, syrgas, ordinerar CT, hanterar luftvägar med mera. De sysslar också med initial akut behandling och löser frågan om vart patienten ska vidare sedan – till hemmet, primärvården, slutenvårdens kliniker eller andra sjukhus med högre kompetens.

En trettioårig kvinna med buksmärtor kan i dag få träffa flera olika specialister i form av till exempel gynekolog, internmedicinare och kirurg när det hon egentligen hade behövt i sitt akuta tillstånd är en akutläkare som kan bedöma symtom över klinikgränserna och kan se det akuta problemet, menar Nicholas Aujalay.

– Den svenska akutmottagningen har inte den kompetens som behövs med fasta läkare som har utbildning inom just det här, utan består oftast av klinikers underläkare som får konsultera en bakjour som själv sällan bedömmer patienterna akut. Det är inte modern akutsjukvård i mina ögon, säger Nicholas Aujalay.

– Faktiskt var det bättre ställt innan 7-kronors reformen på 70-talet, då i princip bara specialister arbetade på akutmottagningarna. De bättrade på sina inkomster på detta sätt och patienterna vande sig vid att söka direkt till akutmottagningen istället för primärvården.

– När ersättningssystemet ändrades och betalningen uteblev ville överläkarna inte längre arbeta på akutmottagningarna. Istället löste man bemanningen med respektive kliniks underläkare, med motivering att det var bra för deras utbildning, berättar han.

– Där man lägger pengarna kommer man att få effekt – så långt är jag enig med utredaren i effektivitetsutredningen. IVO har dessutom påpekat det orimliga i att olegitimerade läkare självständigt bedömer akutmottagningens patienter. Så det finns egentligen ingen möjlighet att behålla nuvarande organisation.

Ett av de stora problemen, som också belyses i utredningen, är att vi har en stor andel sjukhusbaserad vård i Sverige i dag där bara cirka 14 procent av läkarkåren består av allmänläkare, menar Nicholas Aujalay. En väldigt blygsam siffra om man jämför med Norge, USA eller andra anglosaxiska länder där andelen generalister kan vara upp emot 40 procent.

– Så att lägga mer resurser på generalister och primärvård är helt rätt, säger Nicholas Aujalay. Det ger mer ”bang for the buck” i form av levererad sjukvård, jämfört med organspecialister som sörjer för mycket mindre patientgrupper. Bristen på generalister kan till viss del kompenseras av att andra specialister bedriver mer öppenvård och klinikmottagning, vilken utredaren också föreslår.

Men vad effektivitetsutredningen helt har missat är att närsjukvården som föreslås ta hand om många av de akut sjuka patienterna i stället, inte har den kompetens som krävs, menar han.

– Det presenteras som en enkel sak men läkare i primärvården kommer inte att kunna göra ett ultraljud och punktera hjärtsäcken på folk vid ett akut livshotande tillstånd. Utredaren har inte förstått att primärvården inte heller har full kompetens inom akutsjukvård. Därför blir det bakvänt. För att åtgärda akuta tillstånd krävs rätt kompetens men också rätt omgivning. Därför skulle jag säga att utredningen gynnar oss akutläkare något enormt genom att påtala de problem som finns, men lösningarna som föreslås värnar inte de med akut sjukdom.

I USA har man byggt upp akut­kliniker med egna läkare, egen budget och egen forskning, berättar Nicholas Aujalay.

– Den svenska utredningen vill i stället gå tillbaka till en slags 50-talsmodell där primärvården sorterar ut de som behöver sjukhusvård och hänvisar dessa vidare. Men problemet som uppstår då är att de verkligt akut sjuka får längre handläggningstider, samtidigt som de inte befinner sig på en plats där det verkligt akuta kan tas om hand. De här tankarna hade man på 90-talet också – att man skulle ”göra akutmottagningarna onödiga” och i stället ha det här välfungerande primärvårdssystemet. Problemet är att det inte tar hänsyn till att patienterna söker med symtom och inte diagnos.

En av anledningarna till att akutläkare överhuvudtaget inte nämns i utredningen tror Nicholas Aujalay är att utredaren inte har pratat eller diskuterat frågan med Svensk förening för akutsjukvård.

– Men han ska komma på vårt nationella möte i mars. Det som känns viktigt att påtala är att akutmottag­ningens patienter är en egen patientgrupp. Gruppen som väljer att söka akutmottagning har högre andel akut sjukdom jämfört med de som söker primärvården. Symtom som huvudvärk kan visa sig vara migrän men det kan också vara hjärnblödning. Eftersom det är samma symptom initialt kan en vårdcentral inte handlägga detta fullt ut utan patienten remitteras vidare om hjärnblödning misstänks, vilket drabbar främst de som visar sig ha hjärnblödning, i form av längre processtid, ökad mortalitet och morbiditet.

Ofta vet patienten bäst själv om detta är känd migrän eller något utöver det vanliga, menar Nicholas Aujalay.

– Allmänläkare är också generalister men de är bäst på kroniska sjukdomar där behandlingen görs bäst av någon som känner till patienten. Kontinuitet inom akutsjukvård betyder något helt annat. Det betyder att jag som läkare ständigt jobbar med akuta bedömningar och åtgärder. Ett par gånger i månaden räcker inte för att upprätthålla rutinen och kompetensen.

Ger man patienterna möjlighet att söka primärvård eller akutmottagning beroende på sina symtom gör de ofta rätt val, anser Nicholas Aujalay. Med begränsad tillgång till primärvård kommer fler att söka akutmottagningar då de ej har någon annanstans att söka. Begränsar man tillgången till akutmottagningar med remisstvång kommer ökad andel med akut sjukdom att hamna i primärvården, med sämre utfall som följd.

Skulle du säga att effektivitets­utredningen motsäger en modern akutsjukvård?

– Nej, det går att stoppa in här som en lämplig lösning på det som utredningen inte har en lösning på. Primärvården allena klarar däremot inte av det. Det har vi sett i 20-30 år nu. Primärvården behöver fungerande akutmottagningar vid akuta situationer att hänvisa patienter till på samma sätt som akutmottagningar behöver tillgänglig primärvård att hänvisa till för uppföljning och utredning. En satsning på både primärvård och modern akutsjukvård är en mer rimlig, säker och kostnadseffektiv lösning jämfört med att överlåta akutmottagningarna till organspecialister.