Reportage: INTENSIVVÅRD

Pressat läge på Sveriges största intensivvårds­enhet

Konstant platsbrist, hotad patientsäkerhet och personal som går på knäna. Den katastrofala situationen på IVA Sahlgrenska fick överläkarna att nyligen slå larm.

Artikeln ingår i temat Intensivvård

IVA, bestående av Centralintensiv­vårdsavdelningen (CIVA) och Neurointensivvårdsavdelningen (NIVA), på Sahlgrenska Universitetssjukhuset har cirka 2000 vårdtillfällen per år och är därmed Sveriges största intensivvårds­enhet.

Sedan sommaren 2018 har situationen varit konstant påfrestande, eftersom behoven är större än resurserna.

– Vi har fått gå ned från 14 bemannade­­ vårdplatser till tolv på vardagar och tio på helger på CIVA, samt från sex till fyra på NIVA. Den post­operativa intensiv­vårdsavdelningen där alla patienter, såväl barn som vuxna, hamnar efter större operationer, är en riktig flaskhals. För att kunna hantera operations- och interventionsbehovet skulle vi uppskattnings­vis behöva tio vårdplatser där, men har endast tre av fem bemannade sommartid och under helger. Anledningen är att vi saknar intensivvårdssköterskor, säger Vitus Krumbholz, vårdenhetsöverläkare på IVA.

Att alla sjukhus i Västra Götalands­regionen har minskat antalet IVA-platser gör inte saken enklare. En del enheter har till och med tvingats stänga under sommaren, exempelvis Lidköping.

Den centralisering av sjukvården som genomförts de senaste åren har inneburit ett ökat tryck på de stora universitets­jukhusen. Sahlgrenska är inget undantag. Här utförs de flesta av landets lever- och njurtransplantationer och här finns Bild- och interventions­centrum, där strokepatienter kan få ny högspecialiserad behandling.

– Detta medför att en ny patientgrupp kommer till SU, som både före och efter själva behandlingen behöver vårdplatser hos oss. Men dessa saknas, eftersom vi till skillnad från Interventionscentrum inte fått någon resursförstärkning. Ifall rätt kompetens gällande övervakning och komplikationer inte finns på hemorten, blir patienten kvar här och vi tvingas flytta på någon annan. Vi utlokaliserar nästan dagligen. När vi får in en kritiskt sjuk patient så måste en annan lämna. Vi kan aldrig säga nej. Om vi inte lyckas skapa en plats åt en patient som är i behov av intensivvård, så dör den. Så enkelt är det, säger han.

Siffror från Svenska Intensivvårds­registret (SIR) visar att andelen patienter som flyttats härifrån på grund av resursbrist, har fördubblats mellan 2015 och 2018. Sedan 2013 har siffran konstant legat på över 2 procent, vilket anses vara den maximalt accepterade gränsen enligt SIR. I augusti 2019, som är den senast publicerade siffran, flyttades var tionde patient på grund av resursbrist på CIVA.

– Den här sommaren har varit värre än någonsin, säger Vitus Krumbholz, som i början av augusti ansökte hos sjukhusledningen om att få gå upp i stabsläge.

Vitus Krumbholz, vårdenhetsöverläkare IVA Sahlgrenska. Foto: Julia Sjöberg

– Vi tyckte att det var adekvat med tanke på den katastrofala situation som vi hade och fortfarande har. I så fall hade personal utanför intensivvården fått komma in för att avlasta oss överläkare med samordning och prioriteringar. Syftet var också att sända en viktig signal om hur svårt det är att få tag på personal, särskilt sommartid och att ge stöd åt alla dem som faktiskt ställt upp. Svaret som vi fick från ledningen var att ”visst, situationen är hemsk, men begränsad till IVA; därför är det ingen katastrof”. Men det tyckte vi!

– Sjukhusledningen rekommenderad­e oss dagliga Skype-möten med IVA på Östra sjukhuset och Mölndals sjukhus, som en väg att samordna resurser som inte gick att samordna, eftersom de var lika belastade­­. Vi pratar ju dagligen med dem i telefon, så det var inget nytt. Efter en vecka återgick vi till att ringa varandra, säger Vitus Krumbholz.

Han och hans kolleger uppfattade patientsäkerheten som hotad, samtidigt som sjukhusledningen hävdade att ”Patientsäkerhet får relateras till grundsituationen. Och denna är inte densamma på sommaren”.

– Som om den vore ett relativt begrepp! Vi håller inte med. Patientsäkerhet är en absolut sak. Vi jobbar med den varje dag och känner av den hela tiden. Det är lab-prover som går åt fel håll, ett blodtryck som är för lågt eller en försämrad röntgenbild. Och ändå tvingas vi flytta en patient för att lämna plats åt en ännu sjukare. Det är sådant som jag måste ta på mitt ansvar.

– Jag förstår att det är lättare att negligera sådana saker när man utgår från statistik, som inte speglar enstaka patienters mortalitet; de som vi inte opererade i tid eller skickade till andra sjukhus på grund av platsbrist. För ledningen är dessa patienter anonyma siffror, men för mig är de ansikten. När en sköterska säger till mig att ”den här patienten kan vi inte skicka iväg; han är för sjuk” så svarar jag ”nej, det kan vi inte, men i dag gör vi det”.

För ledningen är dessa patienter anonyma siffror, men för mig är de ansikten. Vitus Krumb­holz

Även om situationen länge varit pressad på IVA, har Vitus Krumb­holz ännu inte sett någon statistik som visar på ökad mortalitet hos de patienter som utlokaliserats från Sahlgrenska.

– Men nu kan vi inte längre förlita oss på uppgifter om att mortaliteten inte ökar hos våra flyttade patienter. Ju mer pressad platssituation är på IVA, desto sjukare patient utlokaliseras. Ju sjukare patient, desto större risk naturligtvis. Vi vet inte hur farligt detta är ur patientsäkerhetssynpunkt. Vi är ute i marginalerna och tänjer på gränserna. Att vi inte haft några negativa händelser ännu, handlar mest om att alla i personalen sträcker sig till sitt yttersta och om att vi haft tur.

Själva transporten innebär oftast inte någon förhöjd risk, inte heller avståndet mellan den IVA som lämnar och den som tar emot. Men när en IVA-patient flyttas, riskerar viss information om hälso­tillståndet att gå förlorad vid överlämningen. Terapeutiska planeringar avstannar och subtila förändringar riskerar att inte följas upp.

– Vi som haft hand om patienten, vet väl hur han eller hon reagerat på olika läkemedel och vilka biverkningar som eventuellt uppstått. Kanske måste vi fördjupa sövningen för att underlätta transporten, eller till och med söva en vaken patient vilket är tråkigt om tillståndet förbättrats. Då går vi ju tillbaka i tillfrisknandeprocessen, säger Vitus Krumbholz.

Att vi inte haft några negativa händelser ännu, handlar mest om att alla i personalen sträcker sig till sitt yttersta och om att vi haft tur. Vitus Krumbholz

Att flytta patienter är både tids­ödande och krångligt. Som stationsansvarig på IVA tillbringar han mycket tid i telefon. Han beställer ambulans, kontaktar ansvarig läkare på SU och på mottagande enhet, samt ringer in en narkosläkare, som följer med transporten.

– Jag är nog Sveriges bäst betalda telefonist! Det är ett utmanande pussel­spel att få ihop logistiken. När den funkar är det succé, säger han och tillägger­­ att det vore ett roligt och spännande­­ jobb ifall inte patienter och anhöriga drabbades så hårt.

Så fort det finns en ledig plats, ska den göteborgare som tvingats flytta, tillbaka till IVA på SU. Därför följs utlokaliserade patienter upp dagligen; något som också innebär merarbete. Det händer att göteborgare som först utlokaliserats till Varberg (som ligger utanför Västra Götalandsregionen) flyttas till Borås, för att slutligen återvända till IVA på Sahlgrenska.

– En triangelflytt! Men det är inte så det ska vara. Det är hemskt för såväl patienter som närstående att drabbas av denna flyttningshysteri. De anhöriga vill kunna hälsa på dagligen och blir väldigt ledsna när de hör att det inte finns plats här. Som ansvarig läkare tvingas jag argumentera för min sak, vilket inte är så lätt. Helst vill jag ju ha de anhöriga med mig på beslutet, säger Vitus Krumbholz.

Vitus Krumbholz menar att det är personalens insats och en del tur som gjort att man ännu inte sett några negativa händelser. Foto: Julia Sjöberg

Personalbristen på IVA skapar stora problem för dem som jobbar där. En IVA-sköterska har tillsammans med en undersköterska maximalt två patienter att ta hand om. För att kunna öppna fler platser rings sköterskor, som skulle varit lediga, in. De som skulle gått hem för dagen stannar kvar och jobbar ett pass till.

– IVA är en fantastisk arbetsplats, där personalen ställer upp för varann och för patienterna. Sammanhållningen är stark. Alla steppar upp när det behövs och tar sitt ansvar. Det är roligt att jobba med stora utmaningar och man känner att man gör skillnad. Det är därför vi trots allt fått till det under sommaren, men läget är inte acceptabelt­­.

Att patienter blir kvar på operationssalar i väntan på en IVA-plats, skapar problem för personalen. Narkos­sköterskan får gå ifrån en van struktur, när hen tvingas sköta en patient på en icke-adekvat intensivvårds­plats och riskerar att hamna i en osäker situation, vilket kan skapa misskommunikation.

– Som läkare ställs vi inför frågor som vi inte har några bra svar på. Vi måste prioritera patienter och fråga oss vilka regler som bör följas här. Det har  vi ingen utbildning för. Utifrån ett medicinskt underlag kan vi säga hur vi ska prioritera, men vi kan aldrig fånga patienternas lidande. Alla har sitt eget sätt att hantera detta, säger Vitus Krumbholz, som är tacksam över att han oftast slipper stå framför patienten han nekat plats och motivera varför.

Utifrån ett medicinskt underlag kan vi säga hur vi ska prioritera, men vi kan aldrig fånga patienternas lidande. Vitus Krumbholz

Han menar att den hierarkiska struktur som råder på sjukhuset, innebär att de som bestämmer över resurser och prioriteringar, aldrig ser dessa patienter. De som däremot förmedlar prioriteringar och behandlar de sjuka, det vill säga sköterskorna, saknar mandat att ändra på situationen.

– Det handlar mycket om närhet till patienten. Som läkare kan jag gå in och ut, medan sköterskorna är bundna till en sal och utsatta för känslor. De kan aldrig gömma sig för patientens lidande.

Bristen på specialistsjuksköterskor är stor över hela landet. Hur ska den lösas?

– Det finns ett mantra som heter: ”Det handlar inte om löner” och visst, om jag jobbar på världens roligaste arbetsplats, så tänker jag kanske inte på pengar. Men för att få hit fler sköterskor och för att få fler att utbilda sig, hjälper det inte att vi betalar minst! Det stödjer inte rekryteringsprocessen oavsett vad HR säger, även om detta är världens roligaste arbetsplats. Vi tappar personal till privata vårdgivare, som erbjuder bättre löner och arbetsvillkor. Om inte resurserna kan öka, så är alternativet bara att begränsa uppdraget och decentralisera­­, säger Vitus Krumbholz.

På lång sikt tror han att IT och digitalisering av intensivvården kan lösa många problem. Hans vision är en central funktion som samlar in data och hanterar dessa enligt individualiserade algoritmer.

– Det vore jättebra, men där är vi inte än. Det kan ta 20 år att ta oss dit. Till dess behövs personal som ser till patienterna. I nuläget hjälper inga visioner; vi behöver konkreta åtgärder, säger han.

Av: Ingemo Orstadius

Analyser, reportage, debatt och nyheter från sjukhusvärlden Vi ser till att hålla dig i händelsernas centrum

GDPR

Ur Sjukhusläkaren 2019-05

Tema: Övertider / Tema: Vem satsar på intermediärvårdsplatser? / Vårdcentraler kan tvingas betala tillbaka miljonbelopp / Sverige och Storbritannien har gjort omvända resor / Så ska den digitala läkarassistenten Alma hjälpa läkare / Porträttet: Camilla Starck

Prenumerera