Patientjournalen är läkarens viktigaste arbetsredskap
Precis som i Norge och Danmark arbetar vår regering med en Nationell IT-strategi för vård och omsorg. Strategin skall tydliggöra att IT är till för att öka patientsäkerheten, stärka patientmakten och förbättra beslutsunderlaget för såväl lokala verksamhetschefer som för nationella aktörer.
I en nationell plan för IT-användning i vården är det viktigaste att definiera en användbar och säker övergripande standard för teknikens och informationens struktur. Sen kan nya system anpassas och nationella och internationella nätverk byggas. Patientjournalens utformning är i ett sådant här arbete centralt eftersom patientjournalen är vårdens viktigaste verktyg.
IT i sjukvården och datajournalers utformning och åtkomst är en stor och viktig fråga för såväl våra patienters säkerhet som vår egen arbetsmiljö. Därför är det viktigt att läkarkåren engagerar sig i dessa frågor.
Journalen skall inte vara ett demokratiskt instrument. Patientjournalen är läkarens viktigaste arbetsredskap även om andra professioner också använder sig av den. Den kliniska situationen kräver ofta snabba beslut och det är viktigt att enkelt kunna finna en sammanfattande aktuell anamnes i journalen.
Journalsystemen måste därför förses med filter som lätt kan urskilja den professions anteckningar som är relevant för situationen t.ex. läkaranteckningar. Det är också viktigt att systemen kan sålla bort information utan aktuellt värde, det som bara skymmer sikten.
Enligt patientjournallagen skall det som är väsentligt för patientens vård och behandling dokumenteras.
Trots att datoriseringen ökat tillgängligheten till journalen har otillräckliga och till och med dåliga IT-system urholkat dess användbarhet.
Patientjournalerna har blivit allt mer omfattande på bekostnad av stringens och överskådlighet. Överflödig dokumentation och signering är den största tidstjuven i sjukvården och när 99 procent av primärvården och 60 procent av slutenvården infört datajournaler är det hög tid att se över dokumentationsrutiner och regler för signering.
Kraven på hur och vad som ska dokumenteras måste definieras för att journalernas innehåll skall kunna reduceras och anpassas till den medicinska verksamheten. Här finns tid, kraft och säkerhet att vinna.
Patientens rätt att ljuga för doktorn måste försvaras!
Datajournalen är en patientsäkerhetsfråga men också en integritetsfråga. Sekretess är viktigt.
Vilka som skall ha åtkomst till patientens journal måste ständigt ifrågasättas och regelbundet kontrolleras.
Idag kontrolleras vem som använt journalen i en av tusen journaler per år. Det är för lite. Utredning har visat att flera obehöriga sjukvårdsanställda kikade i Anna Lindhs journal.
Vi vet att med bara en smula kunskap kan det mesta om en patients liv och leverne utläsas ur hennes journal.
Är det verkligen nödvändigt eller är det ens önskvärt med en solitär journal för varje patient. Är det bra att som Dagmaröverenskommelsen 2005 peka ut ”en nationellt kompatibel elektronisk patientjournal som säkerställer tillgång till patientinformation oavsett vid vilken vårdenhet patienten vårdats och behandlats” som en önskvärd strategi inför framtiden?
Även om jag som patient får möjligheten att stänga min journal för vissa kan det vara svårt att våga göra det.
Personligen känner jag stor olust över att dokumenteras i en och samma journal hela livet, från tillblivelsen till genbanken.
Jag har svårt att acceptera ett smartchip instucket under min hud som det krävs en kniv för att bli av med. Jag anser det är ett rättmätigt krav att kunna få börja om från noll i omvårdnadsdokumentation då och då och att kunna söka medicinsk rådgivning inkognito när jag så önskar.
Läkare behöver bevaka den
medicinska journalens termer och begrepp.
Varje sjukhus är inte bäste dräng vad det gäller att utveckla patientjournalen.
I Region Skåne pågår arbete på flera sjukhus med att, under devisen ”En patient, en journal”, se över och minska olika personalkategoriers administrativa arbete kring patientdokumentationen.
Detta är en god ambition, men hemmavid föreslog en arbetsgrupp att patientjournalen skulle organiseras så att patienten vid inskrivningen skulle inordnas i en vårdprocess /standardvårdplan vilken därefter skulle styra patientens utredningsgång och behandlingsförlopp.
Om patienten visade sig falla utanför sin process, så kallat ”avvikande förlopp”, skulle läkaren eller sköterskan påbörja en ny ”standardvårdplan” i journalen.
Detta är ett icke-medicinskt sätt att betrakta ett sjukdomsförlopp och kan möjligen fungera med unga patienter med en renodlad diagnos som t.ex. pneumoni eller fotledsfraktur, men är speciellt olämpligt för patienter med fler än en diagnos vilket ju gäller de flesta inom sjukhusvården idag.
Skall vi ha patientjournalen som ett arbetsredskap för läkaren eller en blogg för alla att skriva i?
Det krävs ett nationellt ställningstagande till patientjournalens syfte. I ovannämnda projekt föreslogs ett antal nya sökord till den gemensamma journalen som ”Hälsohistoria/vårderfarenhet” och ”Livsstil”, medan begrepp som “Tidigare sjukdomar” och “Nuvarande sjukdomar” var borttagna.
Sjukhusläkarföreningen vill värna om den medicinska professionens internationellt gångbara, väl inarbetade journaltermer vilka använts och utformats under lång tid och därför har ett kvalitetsvärde i sig, t.ex. anamnes, status och diagnos.
Idag händer det att det i nya journalsystem dyker upp omvårdnadsterminologi i stället för etablerade medicinska termer. Det är olyckligt då det förvirrar begreppen, minskar patientsäkerheten och försämrar möjligheterna för kommunikation läkare emellan såväl mellan olika specialiteter som mellan sjukhus och mellan länder.
Ökad patientmakt över journalen.
Den största utvecklingspotentialen i sjukvården är patienternas ökade delaktighet i sin egen behandling. Det är bra att patienten känner till och förstår innehållet i sin journal, men att idag ge patienter fri tillgång till alla journalhandlingar t.ex. via Internet skulle kunna leda väldigt fel, mot missförstånd och onödig oro.
Det är viktigt att inte erbjuda medicinsk information om och till människor utan att samtidigt ha möjlighet att förklara innehåll, innebörd och konsekvenser.
Om journalen görs fritt tillgänglig för patienten måste det finnas läkare med tid avsatt att svara på patienternas frågor och att ändra i journalen efter patienters och anhörigas påpekanden.
Då måste det också reserveras tid till att träna in ett delvis nytt journalspråk som patienterna kan förstå utan medicinsk tolkhjälp.
En sådan förändring kan också ge en farlig återhållsamhet i journalskrivandet. Istället för att t.ex. nedteckna det verkliga skälet för att neka en patient sjukskrivning får man formulera sig försiktigare och skriva strunt som att patientens beskrivna sjukdom inte påverkar hennes aktuella hälsoläge.
Varje förändring av patientjournalens utformning och innehåll måste föregås av noggranna konsekvensanalyser med avseende på patientsäkerhet, integritet, resursåtgång och effekter på medicinska rutiner och anställdas arbetsmiljö.
Journalen är läkarens viktigaste arbetsredskap så den måste vi vara noga med.
