• 07 februari 2012
• 7
• AV: Helene Thornblad

– Jag fick reda på det här projektet genom att IT-direktören ringde och förebrådde mig i irriterad ton för att jag i en lokaltidning uttalat oro över vad det kan leda till när patientjournaler läggs ut på nätet, säger Anna Rask Andersen, ordförande i Upplands allmänna läkarförening.

Uttalandet till lokaltidningen har även fått en egen rubrik, ”Ifrågasättanden från medarbetare” i projektplanen för journalprojektet, vilket får Anna Rask Andersen att undra hur det står till med respekten för yttrandefrihet och meddelarskydd i landstingsledningen.

– Patientjournalen är ett av våra viktigaste arbetsverktyg. Politiker och IT-folk ska inte kunna gå in och ändra hur journalerna används, utan att informera och samråda med facket. Det här bryter mot MBL, samverkansavtalet och Arbetsmiljölagen, säger Anna Rask Andersen.

Regelverket inte klart

Tf it-direktör Benny Eklund uttrycker sig svävande om vad projektet innebär. Trots att det redan är igång är det mycket som inte är reglerat:

– Några i landstingsledningen, däribland jag själv, fick direktåtkomst i början av januari. Men vi håller fortfarande på och arbetar med allt från layouten till regelverket. Vid halvårsskiftet ska systemet öppnas för alla länsinvånare.

Det rikstäckande Inera-projektet Din journal på nätet har samlat in synpunkter från flera aktörer, däribland Läkarförbundet, och föreslår en modell där patientjournalen fortfarande ”ägs” av vårdgivaren och ses som vårdpersonalens arbetsredskap, och där manuell bedömning alltid ska göras innan viss information lämnas ut, till exempel undersökningsresultat som kan visa på allvarlig sjukdom, preliminära resultat eller arbetshypoteser som behöver verifieras.

I en juridisk promemoria skriver Inera vidare att det av Offentlighets- och sekretesslagen framgår att sekretess gentemot patienten själv gäller då utlämnande av uppgifter till patienten gäller tredje person, eller då uppgifterna kan befaras allvarligt motverka ändamålet med vården eller behandlingen.

Rådrum innan publicering

Ineras förstudie ansluter sig till Läkarförbundets förslag om ett så kallat rådrum i kombination med en publiceringsfunktion. Begreppet rådrum innebär att ansvarig vårdpersonal får tid att validera svaret, planera vidare handläggning med expertkollegor samt diskutera provsvarets innebörd direkt med patienten, innan svaret lämnas ut.

Men i projektet i Uppsala län, som går under namnet Sustains, är det inte tänkt att alla patientjournaler ska prövas manuellt. Istället undantas ungdomar i åldrarna 13-18 år, barn- och ungdomspsykiatrins journalföring och klinisk genetik från direktåtkomsten.

– Man kan tänka sig viss annan psykiatri också, säger Benny Eklund.

Ett rådrum kan han dock tänka sig:

– Tidiga eller prematura bedömningar, exempelvis att det skulle kunna vara något malignt, ska inte kunna vara synliga samma kväll för patienten. Läkaren ska kunna ha möjligheter att undanhålla vissa anteckningar. Läkarförbundet menar att det ska vara en generell fördröjning på två veckor. Men kanske patientorganisationerna har en annan bedömning. Än så länge räknar vi med att tillämpa en försiktighetsprincip.

Kan beslutsoförmögna lämna uttryckligt samtycke?

Ineras juridiska promemoria beskriver den komplexa juridiska situation som gäller för beslutsoförmögna personer, till exempel dementa och vissa psykiskt sjuka och deras tillgång till journalinformation. Kan de anses lämna det uttryckliga samtycke som är en förutsättning för att teckna ett hälsokonto och därmed få tillgång till journalinformation via nätet? Promemorian menar att den som är beslutsoförmögen inte heller kan samtycka till att en anhörig får tillgång till kontot.

I journalprojektet i Uppsala län ser man dock inte samma svårigheter:

– Vi har inte sagt något speciellt om beslutsoförmögna. Kan man skaffa e-legitimation och logga in ska man också ha direktåtkomst, säger Benny Eklund.

Läkarföreningen och de andra fackliga motparterna till landstinget i Uppsala län kommer samtliga fackliga förbund kommer att lämna in en tvistemålsframställan rörande brott mot såväl samverkansavtalet/MBL som Arbetsmiljölagen, med anledning av beslutet att starta journalprojektet utan föregående samråd med facken.

– Vi vet inte vad det här kommer att leda till – finns det till exempel risk för att det börjar föras ”skuggjournaler” på handskrivna lappar? Vi vill veta hur det här kan komma att påverka patientjournalen som arbetsverktyg. En viktig fråga är också hur det kan påverka patientjournalen som ett underlag för rättigheter, till exempel vid arbetsförmågebedömningar, säger Anna Rask Andersen.

– Varifrån ska tiden tas när patienterna ringer och har frågor om journalen? Om vi inte får extra resurser, kan det leda till att själva vården försämras.

Fakta: Din journal på nätet
Din journal på nätet är ett förstudieprojekt som drivits av landstingsägda Inera, som bland annat står bakom Sjukvårdsupplysningen 1177 och Nationell patientöversikt (NPÖ). I projektets slutrapport, som publicerades i slutet av januari, förslås en modell där patienten kan öppna ett eget digitalt hälsokonto, dit journalinformation kan överföras efter sekretessprövning.

Mindre integritetskänslig information som ordinationer, bokade tider eller varningsinformation om överkänslighet bör enligt Din journal på nätet kunna föras över automatiskt till patientens hälsokonto. Övrig information ska menprövas innan den görs tillgänglig för patienten, det vill säga en bedömning ska ske om tredje person eller patienten själv kan tänkas komma till skada av uppgifterna.

Förstudien rekommenderar att det skapas en vårdgivarövergripande policy om vad som utlämnas, och på vilket sätt, samt någon form av överenskommelse eller kontrakt om detta mellan vårdgivare och patient. Exempelvis kan utökade möjligheter att nå information överenskommas för en verksamhet med många kroniskt sjuka. Viss information, som preliminära bedömningar och arbetshypoteser, ska av läkaren kunna märkas upp så att detta innehåll måste konfirmeras innan patienten kan ta del av det, dock endast under en rådrumstid, som föreslås bli 14 dagar.

Förstudien rekommenderar att det är bättre att gradvis erbjuda journalinformation inom kontrollerade e-tjänster än att öppna upp en allmän åtkomst utan att kunna erbjuda skydd för den som behöver det.

Bland remissvaren till studien finns t ex Svenska Psykiatriska Föreningen, som bland annat påpekar att rådrumstiden 14 dagar kan fungera om det finns optimala resurser, men på grund kompetensbristen inom psykiatrin kan tidsgränsen bidra till i vissa fall begränsa möjligheten att anteckna arbetshypoteser och misstankar. Föreningen påpekar även att menprövning inte är konstant över tid. Vid sjukdomar som går i skov kan det i perioder vara omöjligt för patienter att fatta välgrundad information om informationen på vårdkontot.

Svenska Barnläkarföreningen ser flera komplexa problem med ökad tillgänglighet kring journalinformation, exempelvis vid vårdnadstvister eller då föräldrarna inte är vårdnadshavare. Det finns även etiska problem med att vårdnadshavare kan följa kommunikationen mellan vårdgivare om pågående utredningar, som t ex kan beröra vårdnaden om barnet.

Läkarförbundet tar avstånd från synsättet att all journalinformation ska vara tillgänglig för den enskilde men att vissa saker ska menprövas. Istället anser Läkarförbundet att föregående menprövning av patientjournaler är grunden för att göra journalinformation tillgänglig.