• 12 december 2009
• 74
• AV: Christer Bark

Polisanmälan i Varberg avslöjade för läkarkåren att vissa paragrafer i patientdatalagen, som är en ramlag i värsta fall kan missbrukas och tolkas.

Den närmaste framtiden blir nu avgörande om det är arbetsgivaren ensam som ska diktera villkoren eller om även läkarkåren ska få vara med och bestämma vad som är kvalitetssäkring av vården.

Stridsfrågan är om kvalitetssäkring ska vara en individuell rättighet för läkarprofessionen eller en av vårdgivaren bestämd process, eller en kompromissad mix?

I Varberg vann läkarkåren första given, men alla kort synades inte och nu är det risk för att arbetsgivaren och SKL tar hem nästa giv och en större pott.
I SKL:s grupp för att skapa nationella riktlinjer hur patientdatalagen ska tolkas, ”Patientdatalagen i praktiken”, finns inte en enda läkare med och Läkarförbundet verkar inte ha uppmärksammat SKL:s senaste utspel att i framtiden inskränka begreppet kvalitetssäkring till en arbetsgivarstyrd process och inte en individuell rättighet och skyldighet för den enskilde läkaren.

Under den oansenliga rubriken ”Begrepp”, på sidan 44, i SKL:s ”Patientdatalagen i praktiken” formulerar SKL sin definition så här:
”Kvalitetssäkring är av vårdgivaren bestämda processer med av vårdgivaren utsedd ansvarig personal, d.v.s. inte åtgärder som enskild anställd vill vidta för att försäkra sig om att en insats håller hög kvalitet.
Vårdgivaren skall ha en skriftlig rutin för kvalitetssäkring och en uppdragsbeskrivning skall finnas till den/de ansvariga”.

Före polisanmälan hade få, i stort sett ingen, förutom SKL insett att paragrafen var sprängstoff.
Här blev Varbergsfallet det första tydliga exemplet.

I Varberg hävdade sjukhusedningen att:
1. Läkaren, Anna Myredal, hade inte rätt att gå in i journalen eftersom hon inte var direkt inblandad i vården av patienten.
2. Anna Myredal hade inte rätt att gå in i journalen när hon inte var i schemalagd tjänst.
3. Anna Myredal bröt mot landstinget Hallands och Varbergs sjukhus lokala avvikelserapportrutiner.

• Punkten 1 uttolkades av Socialstyrelsens generaldirektör Lars Erik Holm och kammaråklagaren som slog fast att patientdatalagens kap. 2, 4 § , som ger läkaren rätt att gå in i patientjournaler för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamheten, gäller för avvikelserapportering.

• När det gäller punkt 2 spelade det ingen roll för kammaråklagaren var och när inloggningen skedde och Socialstyrelsen har uttalat att det har ingen betydelse om läkaren är i schemalagd eller inte.

• När det gäller punkt 3 visade det sig att det inte fanns några avvikelsrapportrutiner, varken i landstinget Halland eller lokalt på Varbergs sjukhus, som sade att en läkare måste söka tillstånd hos verksamhetschefen för att gå in i en journal för att avvikelsrapportera om man inte var direkt delaktig i vården av patienten.

Men om det hade funnits en sådan rutin? Vad hade hänt då?
Faktum var att chefläkaren i Varberg, Gösta Rüter, inte accepterade att kammaråklagaren lagt ned målet och försökte att införa en sådan avvikelserapportrutin.

Läkarkårens protesterade och menade att det skulle göra avvikelserapporteringen så byråkratisk att så många skulle sluta att avvikelserapportera, att det skulle innebära ett hot mot patientsäkerheten och lagens syfte.

Gösta Rüters rutin genomfördes aldrig innan han avgick, men frågan är:
Hade Rüters förslag kunnat gå igenom? Går det att begränsa läkarens rätt att gå in i journaler om syftet är att avvikelserapportera. Sjukhusläkaren ställde frågan till Pål Resare, jurist, på Socialstyrelsen.

– Det är inte meningen att man ska begränsa möjligheterna att göra avikelserapporter. Det ska dock alltid vara klart varför man gått in i en journal, om det t.ex. är för vård och behandling eller om det är för att göra en avvikelserapport. Man ska i efterhand kunna förklara varför man gjort det ena eller det andra.

Men SKL har inte lagt ned korten trots flera uttalanden från Socialstyrelsen och kammaråklagarens ställningstagande i Varbergsfallet.

SKL är mycket angelägna om att få till stånd en hårdare tolkning av paragrafen som friade Anna Myredal.

Britt Lagerlund, ledamot i SKL:s nationella grupp som har till uppgift att tolka patientdatalagen i praktiken:
– Kvalitetssäkring ska inte vara ad hoc. Vi vill driva fram att man ska ha definierat vad det innebär att säkra kvaliteten, annars kan man säga att allting är kvalitetssäkring.

Så det finns en motsättning mellan vad läkaren anser sig ha rätt att göra som individ med sin professionella kunskap och att ni tycker att kvalitetssäkringen ska ingå i en process där läkaren måste begära tillstånd?
– Ja.

Är er definition ett försök att bestämma tolkningen av begreppet ”säkra kvaliteten” i andra kapitlets fjärde paragraf, punkt fyra?
– Ja.

Vem avgör om er tolkning är rätt eller fel. Är det Socialstyrelsen?
– Det blir väl när det är ett tillsynsärende. Det är där man sätter praxis.

Men var kan läkarkåren hämta stöd för argumentet att kvalitetssäkring måste vara även en individuell rättighet för professionen?

Stödet finns i Socialstyrelsens föreskrift (2008:14)
Så här står det i andra kapitlet, 20 paragrafen:
”Den hälso- och sjukvårdspersonal, entreprenör, uppdragstagare eller annan som arbetar för en vårdgivare eller som har slutit avtal med en vårdgivare ska endast ta del av patientuppgifter, om han eller hon deltar i vården av patienten eller av något annat ändamål som anges i 2 kap. 4 och 5 §§ patientdatalagen (2008:355) behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården.

Föreskriften riktar sig alltså inte till vårdgivaren utan direkt till personalen som arbetar för en vårdgivare.

Anna Åberg, som sitter i styrgruppen för den nationella gruppen ”Patientdatalagen i praktiken” på SKL håller med om att föreskriften riktar sig till individer, men menar att den inte handlar om rättigheter utan om skyldigheter som ingår i individens ansvar.

Karin Båtelson, vice ordförande i Sjukhusläkarföreningen och ledamot i Läkarförbundets IT–råd:
– Vi har en lagfäst skyldighet att driva en god och säker vård och för att det ska fungera krävs att vi som jobbar i vården känner trygghet i att delta och bidra.
Legitimationen medför ju ett personligt ansvar. Man kan därför inte begränsa personalens rättighet och skyldighet i vårdarbetet eller patientsäkerhetsarbetet.
Alla typer av olaga dataintrång ska självklart eftersökas och straffas och vi måste lära oss att vid varje loggkontroll förklara varför man gått in i en journal om det inte klart framgår.

Men om man inför regler som begränsar mer än vad lagen säger blir det rättsosäkert. Och om tolkningen av vad som är lagligt eller inte enbart ska ligga på den part som är ekonomiskt och administrativt ansvarig så uppstår förstås en helt onödig risk för misstroende.

Jag tror istället att alla nu måste diskutera den lokala tillämpningen på sina arbetsplatser med sina chefer och sannolikt kommer man på de flesta ställen ha en samsyn precis som framgår av Sjukhusläkarens frågor och svar i detta nummer. Patientdatalagen är positiv i grunden och dessutom ställs nu större krav på att IT-systemen utvecklas, vilket också är bra.

• Se också
Rätt eller fel? Så undviker du att hamna i knipa