Mer politikerstyre fel väg för sjukvården
När det gäller sjukvårdsorganisation gäller det att ta lärdom från vår omvärld, exempelvis från Norge där fylkena (landstingen) inte längre är huvudmän för sjukvården, eller Holland som har ett helt försäkringsfinansierat sjukvårdssystem.
Vi behöver inte heller gå till andra sidan Atlanten för att hitta nytänkande. Det räcker att resa över Öresundsbron till grannlandet Danmark där sjukvården just nu genomgår en omvälvande förändring med storregioner och en vårdgaranti som driver på en privat sjukvårdssektor.
Trenden inom svensk sjukvård har däremot varit att makten förskjutits från professionen till olika politiska aktörer.
Förskjutning av makten
Vi som har varit med några år har upplevt hur den ena ledningsreformen avlöst den andra. Det har varit cheföverläkarreformen, PAL (patientansvarigläkare-reformen), till dagens system med beslutande verksamhetschefer. Ett system som på sina håll nu är i gungning då makten förs över till verksamhetsområdeschefer.
Från att chefen tidigare var en av de mest erfarna kollegorna, inom sitt verksamhetsområde, har vi idag en förskjutning av makten till några få toppolitiker och ledande tjänstemän som alltmer griper in och styr vården. En process jag kunnat studera på nära håll, såväl i Region Skåne som i den nybildade Region Halland.
Mats Eriksson, moderaternas starke man i Halland, kan illustrera detta väl genom sitt uttalande i Hallands Nyheter:
– Det är vi politiker som ska fatta besluten, specialistsjukvården i Halland skall inte ledas av klinikerna, dess chefer eller läkare, de måste underordna sig de större sammanhangen.
Men vad är de större sammanhangen? Av tradition har chefskapet i svensk sjukvård kännetecknats av en ”meritokrati”. För den enskilde läkaren med chefsambitioner gick karriären vid sidan om klinisk kompetens oftast via vetenskaplig och administrativ meritering. Framförallt inom opererande specialiteter redovisades kliniska material och det fanns en tävlan mellan kliniker och sjukhus som skapade en sund konkurrens.
I dagsläget försöker man istället organisera fram duglighet genom modeordet ”samordning” och tidigare konkurrensinstrument har till stor del satts ur spel.
Multisjuka kommer i kläm
Politiker och administratörer försöker nu organisera vården som en processindustri. Men sjukvård lämpar sig dåligt för processindustritänkande. Det fungerar visserligen för enskilda diagnoser, men dåligt för multisjuka äldre.
För dessa fanns det utrymme i forna tiders vård med ett decentraliserat chef/ledarskap, till skillnad från dagens system som stundtals för tanken till feodalismen.
Ett exempel på detta är beslutsordningen för Hallands sjukhus (består av sjukhusen i Halmstad, Kungsbacka, Falkenberg och Varberg).
Sjukhuset med dess fyra utbudspunkter har tre chefsnivåer; sjukhuschef, verksamhetsområdeschefer (liknar en divisionschef, men har lagstadgat ansvar som verksamhetschef) och första-linjenchefer där läkarchefer ingår.
Läkarchefer utan beslutsrätt
I den upprättade beslutsordningen om 62 punkter beslutar sjukhuschefen själv i 25. Verksamhetsområdescheferna i 28. Annan chef i sex och slutligen återstår för läkarcheferna tre punkter; arbetsmiljö, miljö samt kvalitetssystem och ledningssystem enligt ISO 9001, ISO 14001 och ISO 27001.
För att dokumentet skall bli tydligt så markeras med streckmarkering att möjlighet till delegering i övriga frågor till läkarchef ej föreligger.
I praktiken innebär detta att det enda läkarcheferna har rätt att besluta om är var blomman skall stå på mottagningen. Resterande beslut tillfaller sjukhuschef och verksamhetsområdeschefer.
I denna nya feodala beslutsordning kommer flertalet beslut kring verksamheten att fattas av personer som inte äger sakkunskap om det de är satta att fatta beslut kring.
För att komma till rätta med detta och för att kunna genomdriva impopulära beslut kopplas gärna konsulter in i bilden.
SKL en maktfaktor
Inte nog med detta så drivs den nya ordningen på av nya aktörer utöver de tidigare i form av regering, departement och i viss mån SKL (Sveriges Kommuner och Landsting).
Ett dylikt nätverk är Hälso- och Sjukvårdsdirektörsnätverket (HSD) som beställer nationella indikationer för olika diagnosgrupper. Inte sällan där detta redan finns i professionens regi genom våra specialitetsföreningar.
Sjukhusläkarna fortsätter att driva frågan om professionens chefskap. Ett chefskap som skall vara reellt, lagstadgat och kopplat till kunskap, kompetens och verksamhetens behov. Något som skall gagna våra patienter och inte bara några få feodalherrar.
Thomas Zilling,
tillförordnad
ordförande
i Sjukhusläkarföreningen
[…] Nu kan man ju inte införa kvalitetssystem om inte personalen är med på noterna. En viktig personalgrupp är läkarna. Nuförtiden drömmer sig läkarna tillbaks till en tid då den mest erfarne i professionen var chef – ty om man är bra läkare så kan man också leda och fördela arbetet i en verksamhet som omsätter (ivissa fall) miljarder, man kan budgetera, upphandla, fatta tekniska beslut, etc och samtidigt bibehålla och utveckla sig själv som den mest erfarne i professionen. Detta funkar naturligtvis inte i längden, åter till kärnverksamheten och låt andra professioner köra administrationen. När det visar sig att man endast får besluta i kärnverksamheten (vård) förstår man inte ens detta, utan skjuter budbäraren. Eller som Thomas Zilling debatterar i Sjukhusläkaren.se: […]
Jag tror det är avgörande att klinisk kunskap är representerad i sjukvårdens ledningsfunktioner. Däremot kräver vår tid dessutom djup sakkunskap i hälso- och sjukvårdsorganisation, hälsoekonomi och just processkunskap för att sjukvård ska kunna utvecklas effektivt och rationellt. Min övertygelse är att för detta krävs dubbelt ledarskap, där den kliniska ledningen och den administrativa är så gott som jämställda. Detta kräver en god analys av hur beslutsstrukturen ska se ut, och vilka mandat som ligger på vilken ledningsfunktion och hur konflikter mellan ledningsfunktionerna ska hanteras. Men jag tror inte att verksamhetschefsfunktionen eller ens verksamhetsområdeschefsfunktionen klarar sig utan en klinisk ledning inbyggd. Det behövs klinisk kompetens ända in i landstingets direktörsrum.
Administratörernas lösning på detta problem är ofta något slags matristänkande där den medicinska ledningen ligger i processledarskap och den administrativa i alla andra delar. Jag tror detta är ett feltänk. Den medicinska ledningen bör ha mandat även i hälsoekonomiska och sjukvårdsorganisatoriska frågor, inklusive personalfrågor.
Anders Brynge
fd verksamhetschef inom Barn – och Ungdomspsykiatri