Obligatorisk specialistexamen ingen garanti
Är de som idag blir specialister mindre kunniga än sina äldre kollegor var, och är deras utbildning kvalitativt sämre? Eller är det så att ST idag faktiskt håller högre kvalitet, att den är bättre organiserad och kraven tydligare?
Är det så att ett examensobligat faktiskt kan medföra att läkare som inte borde bli/vara specialister kan bli specialister trots allt eftersom de ”klarade tentan”?
Om man ”klarar tentan” direkt efter AT, ska man då kunna bli specialist direkt? (I Turkiet exempelvis slipper kursettan att göra AT som en slags ”bonus”).
Jag vill påstå att svenska specialister är ytterst kompetenta i ett internationellt perspektiv och att ST-utbildningen i Sverige håller hög kvalitet. Jag vill också hävda att vi läkare behöver inse att kvalitativ metodik ibland är bättre än kvantitativ. Frånvaro av ett obligat är verkligen inte samma sak som frånvaro av kvalitetskontroll.
Jag anser att vi ska värna om höga krav för specialistkompetens. Vad som en specialist ska behärska är ju trots allt en definitionsfråga. Detta är dessutom högst föränderligt beroende på den medicinska utvecklingen och på de politiska vindarnas riktning.
I Finland medförde en brist på specialister att man för några år sedan helt enkelt avskaffade AT och efter fem år som ST-läkare, dvs motsvarande drygt tre års ST-utbildning, är man i Finland specialistkompetent.
I USA, på Johns Hopkins där jag är verksam, är specialistutbildningen tre år (ingen AT) för barnläkare, och fem år för kirurger. Här har man specialistexamen, dvs board exams.
I England har man samma målinriktade utbildningsstruktur som i Sverge, dvs ingen specialistexamen, däremot har man en review board som varje år granskar ST-läkarens tjänstgöring och som måste godkänna den eller föreslå nödvändiga kurser/tjänstöringar, för att denne i slutändan ska få sitt specialistbevis.
Att systemet i USA är annorlunda har naturligtvis en orsak, USA är helt enkelt oerhört mycket större, liksom spännvidden i ST-utbildningens innehåll och kvalitet, och i själva sjukvårdens struktur. Olika delstater har olika förutsättningar, lagar och krav.
Residency på Johns Hopkins och residency på ett litet landsortssjukhus i Vilda Västern är svåra att överhuvudtaget jämföra, och möjligheterna till kvalitetskontroller på svenskt SPUR- maner är så gott som omöjliga att genomföra utan att det hela slutar i segdragna rättegångstvister.
I USA har därför en hel industri växt fram som enbart inriktar sig på att ”klara” USMLE och boards, och där man särskilt tränar sig i examinationsformen (multiple choice). Läkare betalar tusentals dollar ur egen ficka för dessa ”träningsläger” och tillgång till ”frågebank”.
Problemet med obligat är kanske främst att det är i stort sett omöjligt att kvantitativt mäta den faktiska kompetens som en läkare ska ha.
Vilket kvantitativt prov mäter tex omdöme på ett rättvisande sätt? Vad händer med en ST läkare som klarar teorin men som är omdömeslös eller rädd och därför inte kan tillämpa den?
Specialistexamen fångar inte heller bad apples. Detta vet vi ju inte minst från AT-provet, där det ”praktiska provet” avskaffats och ersatts av sk sit ins.
Särskilt praktiska moment har begränsningar, eftersom dessa utgör ett snapshot av en teoretisk, och möjligen klinisk, kompetens just i den stunden. Detta innebär att ST läkaren mycket väl kan klara sig ”av misstag”, likväl som en skicklig ST-läkare kan misslyckas, och det hela blir då upp till domarens åsikt.
För att uttrycka det med statistiska termer – man måste komma ihåg att där alltid finns risk för såväl alpha- som beta-error. Därför måste kriterier på kompetens vara antingen ytterst detaljerade och inrymma möjligheter till överklagande, eller så måste sådan examen vara tämligen tandlös, och som jag anser, poänglös.
Jag ser inga hållbara kvalitetsargument för obligatorisk specialistexamen parallellt med målinriktad ST-utbildning såsom i Sverige och i Storbritannien. Däremot kan jag se att vi inför reviewboards enligt brittiskt mönster.
Jag ser heller inga som helst problem med en frivillig specialistexamensform, framförallt om man kan internationalisera specialistkompetenserna så att svenska specialister direkt även får rätt att praktisera i övriga Europa och i USA, och så att tjänstgöring utomlands under ST får räknas in.
Det innebär då självklart att utlandsutbildade läkare med avklarat språktest, får legitimation och specialistkompetens i Sverige utan några kompletterande tjänstgöringar här. Det skulle sannolikt vara en bra morot för ST-läkare, och kanske även kunna motivera färdiga specialister, att delta.
Jag anser att när man ivrar för att skapa en obligatorisk specialistexamen så lägger man alltför stor tro på detta som en kvalitetskontroll, istället för att satsa energin på att faktiskt kritiskt granska, och kanske radikalt förändra, sin egen kliniks insatser för att skapa en god utbildningsmiljö, med ett mentorskap som borgar för att en läkares hela kompetens kan speglas på ett rättvisande sätt.
Dessutom tycker jag att det är direkt felaktigt att hävda att patienternas säkerhet skulle förbättras av obligatorisk specialistexamen. Om detta argument vore korrekt skulle varken misstag eller inkompetenta läkare förekomma i amerikansk sjukvård. Jag kan försäkra att så icke är fallet
