Nytt ALF-avtal dröjer
Nyheter
Många väntar med otålighet på att ett nytt ALF-avtal ska undertecknas. I höstas presenterade statens utredare sitt förslag, vilket var utgångspunkten för de förhandlingar som nu pågår.
Parterna står långt ifrån varandra och enligt uppgifter till Sjukhusläkaren har inte några aktiva kontakter tagits på länge.
Medan staten vill se ALF-avtalet som en utgångspunkt för forsknings- och utbildningsfinansiering, vill Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, omförhandla existerande avtal.
Förhandlingar pågår
En stor stötesten är också den statliga finansieringen.
Staten betalar varje år ut cirka 2,2 miljarder kronor i ersättning till ett antal landsting för forskning och läkarutbildning. Fördelningen regleras av ett avtal mellan staten och vissa landsting (som har läkarutbildning), det så kallade ALF-avtalet.
Som svar på de statliga medlen skjuter universitetslandstingen även till medel på cirka 1,6 miljarder per år för finansiering av klinisk forskning och utveckling.
Det första ALF-avtalet undertecknades 1989 och har sedan förnyats. Det nuvarande avtalet sades upp 2009 och förhandlingar för ett nytt avtal, som enligt planerna träda i kraft senast 1 januari 2015, pågår.
Kvalitet och transparens
I mars 2012 utsåg regeringen professor Sigbrit Franke till förhandlare för staten. Hon har tidigare varit universitetskansler och generaldirektör för dåvarande Högskoleverket, samt rektor för Umeå universitet. Inför ett nytt ALF-avtal gav regeringen även professor Kjell Asplund i uppdrag att ta fram ett underlag för hur jämförande kvalitetsutvärdering av universitetssjukvården ska gå till i framtiden.
Till sin hjälp har utredarna även haft en expertgrupp bestående av Jan Andersson, prorektor vid Karolinska institutet, Olle Larkö, dekanus vid Sahlgrenska akademin samt Mats Ulfendahl, huvudsekreterare för medicin och hälsa vid Vetenskapsrådet.
– Centrala begrepp i vårt förslag är långsiktighet, transparens, samarbete och samverkan, samt kvalitet och kvalitetsutveckling, säger Kjell Asplund.
Förslaget i korthet
I mitten av september 2012 presenterade statens förhandlingsgrupp sitt förslag som ligger till grund för förhandlingarna mellan staten och landstingen.
Tyngdpunkten i förslaget handlar om att det ska finnas incitament för kvalitet, såväl i forskning som i läkarutbildningen. Det ska också finnas en transparens; fördelningen av pengar mellan landstingen ska vara begriplig och redovisas öppet.
– Vi vill att landstingen redovisar och följer upp hur ALF-medlen används. Några sådana krav finns inte idag. Landstingen gör egna sammanställningar internt, men det saknas en samlad redovisning av hur medlen används, säger Kjell Asplund.
Utgångspunkten är att ALF-medlen dels ska säkra att klinisk utbildning av läkare håller hög kvalitet på samtliga sju studieorter i Sverige, dels främja internationellt konkurrenskraftig klinisk forskning.
Krav för att få ALF-medel
Statens förhandlingsgrupp menar att vissa grundläggande krav ska vara uppfyllda för att få tal del av ALF-medlen; en mindre del ska baseras på antalet utbildningsplatser, en mer omfattande del, cirka 50 procent, ska konkurrensutsättas och vara omfördelningsbara utifrån forskningsaktivitet, kvalitet och nytta.
– Det är egentligen ingenting nytt, så fungerar det redan på många ställen redan idag. Men det är viktigt för staten att det skrivs in i ett nytt avtal.
– Det nya i förslaget är att vi vill att det införs ekonomiska incitament, de lärosäten som kan visa att de bedriver forskning och utbildning av hög kvalitet ska gynnas ekonomiskt, säger Kjell Asplund.
Öppna jämförelser får central roll
Enligt förslaget ska universitetssjukvårdens kvalitet mätas med en uppsättning av kvalitetsindikatorer som hämtas från SKL och Socialstyrelsens Öppna jämförelser.
Bedömningen ska ske inom olika dimensioner, som exempelvis universitetssjukvårdens förmåga att utvärdera och införa nya metoder samt utmönstra förlegade metoder, och även i vilken utsträckning man deltar i kliniska prövningar och i kunskapsstyrning.
Vetenskapsrådet utvärderar
Förhandlingsgruppen föreslår vidare att Vetenskapsrådet svarar för utvärderingen av klinisk forskning, och att Universitetkanslerämbetet (tidigare Högskoleverket) står för utvärderingen av utbildningens kvalitet.
– Universitetkanslerämbetet har system för att mäta kvalitet, men det har riktats en hel del kritik mot det. Det pågår dock ett arbete med att utarbeta ett nytt system för utvärdering av läkarutbildningens kvalitet. När det gäller Vetenskapsrådet har de ett regeringsuppdrag att se över hur kvalitetsbedömningen av kliniskforskning ska kunna göras. Här kan man säga att vi förhandlar från skilda positioner, säger Kjell Asplund.
Vetenskapsrådet ska med hjälp av en expertpanel med spetskompetens värdera och bedöma den kliniska forskningens kvalitet, aktivitet och klinisk nytta. Panelen som föreslås göra utvärderingar vart fjärde år, ska även utvärdera universitetssjukvårdens kvalitet och förmåga att leda den svenska hälso- och sjukvårdens utveckling.
Tidigast till hösten kommer förslaget från Vetenskapsrådet att presenteras.
Kritik mot Vetenskapsrådets roll
Kritik finns mot förhandlingsgruppens förslag. Vissa menar att Vetenskapsrådet inte har den legitimitet som krävs; ALF-medel är inte forskningsmedel i samma bemärkelse som Vetenskapsrådet är vana vid att bedöma. Det kan också finnas svårigheter att skapa en panel som inte uppfattas vara jävig, menar en del kritiker.
En annan stötesten är synen på kvalitet och kvalitetsbedömningar.
Vilka kvalitetsindikatorer som ska ingå när det gäller utbildning, klinisk forskning och kvalitet, och hur de ska fastställas är inga enkla frågor att lösa. Frågan om vad som är forskningskvalitet och nytta är ytterligare en svår knäckfråga, inte minst om ”nyttan” ska ses på kort eller lång sikt.
Förhandlingsgruppen föreslår vidare att ett av grundkraven ska vara att verksamhetschefer i universitetssjukvården minst ska ha docentkompetens.
– Det förslaget ligger fast och det förhandlar vi om, säger Kjell Asplund.
Avtal med privata vårdgivare
Ett annat grundkrav i förslaget är att i avtal med privata vårdgivare ska det finnas en försäkran om att de säkerställer tillgången på patienter och att utbildning, fortbildning och forskning bedrivs, även utanför den traditionella universitetssjukvården.
Enligt förslaget ska även avtalstiden för ALF-medel begränsas och uppsägningstiden bli kortare. Det som diskuteras är en avtalstid på fyra år.
Inte oväntat är frågan om finansieringen en stor stötesten.
Även om ALF-budgeten har ökat nominellt de senaste 30 åren, så har tilldelningen urholkats procentuellt sett i förhållande till sjukvårdens kostnadsutveckling: från 0,9 till 0,5 procent av sjukvårdsbudgeten. Detta kan tyckas rimma illa med riksdagens ambitioner med den kliniska forskningen.
Fler lärosäten
Staten har också utökat antalet lärosäten. Örebro som numera bedriver läkarutbildning har behov av ekonomiskt stöd, utan att de andra lärosätena drabbas och får sämre möjligheter att bedriva utbildning och forskning av god kvalitet.
Det har funnits en oro att pengar skulle tas från ALF-medlen för att finansiera fonden för svensk behandlingsforskning. En annan oro är att pengar kommer att tas från ALF-potten för att finansiera en tolfte utbildningstermin på läkarprogrammet.
– När det gäller satsningen på behandlingsforskning så har man i forskningsproppen säkrat att den ska finansieras med nya friska pengar och inte tas från ALF-medlen. När det gäller en tolfte termin på läkarprogrammet så har man ännu inte lyckats lösa finansieringsfrågan. Idén att ta pengar från ALF-medlen har diskuterats, men jag upplever inte att den idén har en stark förankring i några tyngre instanser, säger Kjell Asplund.
