Nyhetsblad ska höja patientsäkerheten i Lycksele

En patient med andningssvikt försämras nere på avdelningen. Övervakningen intensifieras, NEWS-kontroller visar stigande värden och cirkulationssvikten hinner övergå i hjärtstopp innan beslut om flytt till IVA fattas. Hur hade personal inom respektive yrkeskategori kunnat agera för att snabbare se till att patienten nådde rätt vårdnivå?

Exemplet är hämtat från verkligheten och är en av flera avvikelser som – givetvis helt anonymiserat – har tryckts i det senaste numret av Avvikelsenytt på Lycksele sjukhus.

– Förhoppningen är att det här ska leda till diskussioner och ökad kunskap medarbetarna emellan. Vi är noga med att det inte handlar om individerna eller vem som har gjort fel – utan att vi ska tänka större eller vidare – varför hände detta? Vad kan vi lära oss av det inträffade och hur kan vi tillsammans förhindra att det händer igen? säger Maria Örnberg som är ortoped och chefläkare på Lycksele sjukhus.

Hennes kollega, intensivvårdssjuksköterskan och patientsäkerhetssamordnaren Gabriella Önnerlöf, fyller i:

– Tanken är att det här nyhetsbladet ska uppmuntra till dialoger kollegor emellan på ett avdramatiserat sätt. Vi vill skapa en patientsäkerhetskultur där vi hittar kärnan i det som har blivit fel och hjälps åt att förändra det. En viktig del av detta är att vi hittar en välfungerande form för att återföra avvikelserna in i verksamheten.

För just återföringen av de lärdomar som har dragits av avvikelser har många gånger beskrivits av Socialstyrelsen som något av det absolut svåraste att få till ute på sjukhusen.

– Det är ett nationellt problem och den absolut svåraste delen i patientsäkerhetsarbetet. Vi är generellt duktiga på att skriva avvikelser och utreda dem, men vi behöver ju också se till att lärdomarna faktiskt kommer verksamheten till del, säger Maria Örnberg.

– Organisationen ska ge förutsättningar för medarbetarna att göra rätt och där ingår att få ta del av händelser som kanske lett till en vårdskada eller riskerat att bli en vårdskada för att inte göra om samma fel igen, säger Gabriella Önnerlöf.

Men att samla avvikelser i ett nyhetsblad på en mindre arbetsplats som Lycksele sjukhus kräver en hel del eftertanke, betonar kollegorna.

– Vi är ett litet sjukhus där alla medarbetare känner till varandra. Vi har fått till oss att det har funnits en rädsla kring att det kan bli för känsligt och att någon kan känna sig utpekad. Därför har vi valt att gå försiktigt fram och tona ner enskilda personers agerande i en kanske stressfylld och svår situation, samtidigt som vi tar upp det allmängiltiga – som kan vara till nytta för andra, säger Gabriella Önnerlöf.

Av hänsyn till detta har de även valt att endast ta med avvikelser i nyhetsbladet som först har hunnit diskuteras och återföras i lugn och ro på de egna arbetsplatserna.

– Vi har velat ge verksamhetscheferna tid och utrymme att först på olika sätt lyfta det inträffade med medarbetarna i mindre format – och där gör alla enheter på lite olika sätt. En del avdelningar skriver ut utredda avvikelser efter handläggningens slut och lägger så alla kan se vad utredningen gav för resultat, andra har arrangerat etik-café med diskussioner.

Så småningom hoppas de att Avvikelsenytt ska kunna innehålla exempel på avvikelser från hela sjukhuset, men än så länge är det främst enheterna inom kirurgiskt centrum som har involverats. Inom de enheterna sker generellt också fler fel relaterat till högteknologisk vård och svårt sjuka patienter såsom operation, akutmottagning, anestesi och intensivvård och avvikelserapporteringen har därav varit högre.

– Intresset från andra enheter är stort! Medicincentrum är intresserade av att arbeta med patientsäkerhetsarbetet på samma sätt. Och senast idag pratade jag med mina kollegor i primärvården som är intresserade av att göra något liknande även hos dem, säger Maria Örnberg.

Förutom att ge ut Avvikelsenytt har man även infört särskilda återföringsseminarier på sjukhuset två gånger per år, berättar hon.

– Där samlar vi ihop medarbetare och arbetar med patientsäkerhet från alla enheter på sjukhuset och bygger upp en föreläsning där vi lyfter olika avvikelser och händelser. De här seminarierna har blivit väldigt välbesökta och något av en grej som alla på sjukhuset vill vara med på, säger Maria Örnberg.

– Vår förhoppning är att allt det här sammantaget kan bidra till att skapa en riktigt god patientsäkerhetskultur hos oss. Drömscenariot är ju att man redan från början när en patient kommer in på sjukhuset automatiskt funderar över vad vi behöver vara vaksamma med kring just den här patientkategorin. Att alla helt enkelt gör sin egen riskbedömning utifrån sin roll på sjukhuset, säger Gabriella Önnerlöf.