• 09 december 2013
• 0
• AV: Christer Bark

Äldre hjärtsjuk kvinna försämras på akuten och avlider

En äldre hjärtsjuk kvinna kommer med ambulans till akuten den 9 april efter att ha haft bröstsmärta under två dygn. I brist på vårdplatser blir hon kvar på akuten där hon försämras och avlider efter fyra timmar.

Detta visar internutredningen:

Den äldre hjärtsjuka kvinnan kommer till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Lund den 9 april som medicinlarm på grund av bröstsmärta under två dagars tid.

Hjärtintensivavdelningen har bedömt EKG och vitalparametrar via ambulansen och hänvisat kvinnan till akuten.

Så här berättar läkaren, som undersöker kvinnan då hon anländer till akuten:

– Det är ett mycket pressat platsläge på HIA (hjärtintensivavdelningen) och även resten av sjukhuset. HIA har inga lediga platser och HIA-jouren bedömer att patienten kan läggas in på MAVA initialt (Medicinakutens vårdavdelning).
HIA-jouren bedömer inte att patienten är kandidat för akut coronarangiografi (kranskärlsröntgen). Jag rekommenderas att lägga in patienten på MAVA. Jag rapporterar omgående patienten till MAVA. Det är dock fullt på MAVA också.
Patienten flyttas till ett rum inne på akutmottagningen i väntan på att det ska bli plats på MAVA.

Patienten har 110/65 i blodtryck i ambulansen. Initialt på akutrummet är blodtrycket kring 80/60. Patienten är stabil i övriga vitalparametrar. Infusion med Ringer-acetat (vätskeersättningsmedel) påbörjas och jag kontaktar HIA-jouren.

Jag har larmtelefonen denna dag och får flera larm under förmiddagen. Jag kan därför inte ta emot patienten på ett bra sätt. Jag spenderar mest tid inne på larmrummet. Senare informeras jag om att patienten blivit sämre.

Troponin T-proverna (prover som tas vid misstänkt hjärtinfarkt) visar 100 ng/L. Hon har inte svarat på vätskebehandlingen och har blodtryck 80/60 efter två liter Ringer-acetat. Patienten har även möjligen fått mer ont och är ångestfylld. Jag tar kontakt med driftsansvarig läkare för att få råd om vidare handläggning. Jag rekommenderas att ta ny kontakt med HIA-jouren i första hand.

Jag kontaktar HIA-jouren som inte är densamma och får beskedet att de kan ta emot patienten om 20 minuter. Jag går därefter in till patienten för att se hur hon har det. Hon är då mycket ångestfylld och har svårt att vara stilla. Övervakningsutrustningen har hon i stort sett plockat av sig.

Efter cirka fem minuter förlorar hon plötsligt medvetandet. Hon får hjärtstillestånd och hon flyttas omedelbart in på akutrummet. Lucas (hjärtmassagemaskin) kopplas.

Patienten ordineras atropin och adrenalin. Hon får för en kortare stund ventrikelflimmer och defibrilleras då en gång utan framgång.

Återupplivningsförsöken avslutas kl 13.18. Jag är då inte närvarande eftersom jag har fått ytterligare larm och står med en annan patient.

Belastningen på oss underläkare varierar. Just denna dag var den ganska hög och den blev näst intill ohållbar eftersom det inte fanns platser på huset så inte ens de riktigt dåliga patienterna kunde läggas in och tas om hand på ett bra sätt.

Akutens driftansvarige läkare:

Som driftansvarig försöker man bland annat se till att flöden ut från akutmottagningen fungerar. Ofta blir dock patienter väntande väldigt många timmar på akutmottagningen i väntan på vård­plats. Detta gäller ofta också när diagnos redan är ställd och behandlingsplan finns. Det händer ibland också att avdelningar som har ett klart definierat uppdrag inte kan ta emot kritiskt sjuka patienter inom sitt eget uppdragsområde.

Jag blev involverad i den medicinska handläggningen av patienten i samband med att hon försämrades. Patienten hade bröstsmärta och så småningom verifierat s k akut koronart syndrom (kärlkramp/pågående hjärtinfarkt) och skulle naturligtvis transporteras snarast till HIA, alt MAVA. Då patienten blev sämre var HIA den uppenbara destinationen.

Att patienter med liknande symptom får vänta på akutmottagningen är dock inte helt ovanligt.

Patienter med akut koronart syndrom är en vanlig grupp patienter och förloppet oförutsägbart i det enskilda fallet. Det är därför viktigt att dessa patienter snarast kan överföras från akutmottagningen till lämplig avdelning.

Den medicinske enhetschefen på MAVA (medicinakutens vårdavdelning):

Även om man med facit i hand kan föreslå alternativa handläggningar kvarstår problemet att patienten inte kom vidare till MAVA eller HIA.

MAVA är liksom akutmottagningen och HIA beroende av att kunna skicka patienter vidare i vårdkedjan för att kunna bereda plats för nya patienter.

Ofta är MAVA fullt på morgonen vilket innebär väntetid att ta emot nya patienter från akuten, framförallt på förmiddagen.

Olika åtgärder för att lösa detta problem har vidtagits. Till exempel har längre morgonmöten avskaffats vilket möjliggör tidig rond. Sedan juni 2013 finns ett samarbete med medicinavdelningar som innebär att två tidiga hemgångar på medicinavdelningar ska möjliggöra flytt av två MAVA-patienter på förmiddagen, något som dock inte fungerar fullt ut ännu.

I överrapporteringen mellan akutmottagningen och MAVA ska det numera alltid ske en läkar-läkarrapportering. Trots detta kan det ibland vara svårt att snabbt skapa en ledig plats även med gemensamma insatser. En viktig orsak är att det återkommande är platsbrist på sjukhuset, varvid stabila patienter som inte behöver MAVAs resurser blir kvar på MAVA i väntan på ledig plats på vårdavdelning.

Uppenbart finns också sjukhusövergripande problem med vårdplatstillgång som ligger utanför MAVAs mandat att påverka.

Verksamhetschefen på kranskärlskliniken:

Patienten hänvisas till akutmottagningen av ansvarig HIA-sjuksköterska.

Akutläkare kontaktar enligt Melior (patientjournalsystemet) HIA-jouren som tillråder inläggning på MAVA tills HIA-plats finns tillgänglig (aktuell HIA-jour har inget minne av detta) beaktande stabil patient och trängt platsläge på HIA (aktuell morgon var 17 av 19 HIA-platser belagda, 9 akuta patienter på väg in och 10 planerade utskrivningar).

I mellantiden försämras patientens tillstånd och hon får hjärtstilletsånd och dör. Avvikelsrapporten handlar därutöver framförallt om intern kommunikation mellan läkare och sjuksköterska på akutkliniken. Denna del kommenteras inte här.

HIA har bedömt EKG och vitalparametrar via ambulans enligt gällande riktlinjer. Plats erbjuden, men senare. Beaktande detta rimligt med övervakning på MAVA fram till dess. Som alltid gäller omprioriteringar vid försämring.

Gemensam kommentar:

I en gemensam kommentar från den patientsäkerhetssamordnande läkaren på akutkliniken, verksamhetschefen akut­kliniken, medicinsk ansvarige överläkaren HIA och verksamhetschefen kranskärls­kliniken, menar gruppen att ”med tanke på att det tidvis fortsatt föreligger brist på vårdplatser av allmän karaktär finns en risk för att händelsen ska upprepas”.

Ledningsgruppen säger också att det är inte acceptabelt att ansvaret för att en patient med misstänkt pågående hjärtinfarkt skall få en vårdplats återförs till akutmottagningen. Vid platsbrist på HIA skall HIA-jour ta direktkontakt med driftsansvarig läkare på MAVA för att säkerställa att adekvat övervakningsplats finns tillgänglig.

Tillförordnade chefläkaren:

”Det är inte säkert att patientens liv hade gått att rädda även om hon fått en vårdplats tidigare. Av klinikens internut­redning framkommer att flera orsaker lett till denna utgång; otillräcklig kommunikation avseende patientens försämring mellan akutmottagningen, HIA och MAVA, brist på erfarna specialister på akutmottagningen, samt över dygnet ojämn tillgång på i sig tillräckligt antal vårdplatser på HIA. På sikt planeras en rekrytering av specialister. ”

67-årig trafikskadad man flyttas till avdelning som saknar rätt resurser

67-årig man skadad i trafikolycka avlider efter att operationen uppskjutits och 67-åringen flyttats på grund av platsbrist till avdelning som saknar resurser att övervaka en multitraumapatient med komplex skadebild.

På grund av platsbrist flyttas 67-åringen nattetid till ortopedens avdelning 1 där sjuksköterskan reagerar på hans skadebild, som hon menar är för omfattande för avdelningen. 67-åringen transporteras då istället till ortopedens avdelning 4 som även den enligt händelseanalysen saknar resurser för att övervaka en multitraumapatient med komplex skadebild.

Detta visar sjukhusets händelseanalys:

Den 67-årige mannen kommer till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus i Malmö efter en trafikolycka. Trauma-CT visar omfattande skador, allt från multipla frakturer på skulder­blad, revben, nyckelben, krosskada på ena lungan med luft och blod i lungsäcken, ansiktsfrakturer, flera kotfrakturer i hals-, bröst- och ländrygg. Det noteras också en blödning i hjärnbalken och förändringar som talar för en kraftig hjärnskakning.

67-åringen bedöms av neurokirurg, öron och ögonläkare.

Flyttas på grund av platsbrist

Han läggs in för övervakning på akutens vårdavdelning (AVA). På grund av platsbrist flyttas han efter 36 timmar nattetid till ortopedens avdelning 1 där sjuksköterskan reagerar på hans skadebild som hon menar är för omfattande för avdelningen. Hon vägrar ta emot honom.

67-åringen transporteras då istället till ortopedens avdelning 4 som även den enligt händelseanalysen saknar resurser för att övervaka en multitraumapatient med så komplex skadebild.

När 67-åringen flyttas från akuten till ortopeden förekommer ingen överrapportering mellan kirurgläkare och ortopedläkare och det sker en rad missar i överrapporteringen.

Sjuksköterskan på ortopedens avdelning 1 som aldrig träffat patienten, rapporterar över till sjuksköterskan på ortopedens avdelning 4 som inte får besked om några specifika kontroller eller övervakningar av 67-åringen.
Hon får dock besked att en operativ stabilisering av halsryggen är planerad till nästa dag.

67-åringen placeras i enkelrum.

Enligt journalanteckningar av en sjuksköterska på AVA finns en ordination på fortsatta commotiokontroller var fjärde timme (commotio = hjärnskakning). Den informationen får aldrig sjuksköterskan på ortopedens avdelning 4.
Det finns inte heller dokumenterat att det gjorts MEWS-kontroller enligt gällande rutin. (MEWS står för modifiedearlywarning score och är ett hjälpmedel för personalen att bedöma patienternas vitala funktioner för att tidigt upptäcka försämringar, som används på Skånes universitetssjukhus).

Nästa dag, då operationen som ska stabilisera halsryggen ska genomföras, är 67-åringen orolig och förvirrad. På eftermiddagen hittas han stående i rummet desorienterad. Han vet inte var han befinner sig och har tagit av sig nackkragen och dragit ur urinvägskateter och venkateter.

Saturationen (syremättnaden i blodet) är låg och 67-åringen behandlas med syrgas. Sjuksköterskan ringer till operationsavdelningen för att få veta tiden för operationen och får då beskedet att den blivit uppskjuten på grund av andra akuta operationer.

Under kvällen försämras 67-åringen som körs ut från enkelrummet och placeras i en korridor för att man ska ha bättre kontroll på honom och jourhavande ortoped tillkallas.

67-åringen undersöks och skickas på en akut CT på grund av misstänkt ökat intrakraniellt tryck. I väntan på svar överflyttas han till akutmottagningen igen under natten. Neurokirurg kontaktas inte i samband med försämringen, vilket var bestämt i det första skedet. Ortopedjouren har inte upptäckt anteckningen i den mångordiga journalen.

67-åringen får lugnande medel för att ligga stilla i sängen.

Kl 10.00 försämras han med bradykardi (onormalt långsam hjärtverksamhet) och blodtrycksfall, sänkt medvetande och andningsinsufficiens (nedsatt andningsförmåga). Hjärt- lungräddning påbörjas omedelbart och pågår i cirka 10 minuter. 67-åringen överförs sedan till intensivvårdsavdelningen där han vårdas i respirator under en månads tid innan han avlider.

Analysteamets bedömning av de bakomliggande orsakerna

I händelseanalysens sammanfattning anges en rad bakomliggande orsaker till den tragiska utgången, de flesta organisatoriska.

• Antal AVA-platser otillräckliga.
• Överflyttning av multitraumapatient med komplex skadebild till vård­avdelning där resurser för adekvat övervakning saknas.
• Operationen sköts upp eftersom höftfrakturpatienter med akut operationsbehov prioriterades på grund av ett system med målrelaterad ersättning för höftoperationer.
• Bristande rapportering/informationsöverföring i flera led, vilket ledde till att viktig information missades.
• 67-åringen ansågs som kirurgiskt friad, trots motsatta anteckningar av sjuksköterska/läkare om fortsatta commotiokontroller var fjärde timme.
• Rapportering mellan ansvariga läkare saknas.
• Den mångfald olika skador som 67-åringen hade ledde till att många enheter blev involverade vilket ledde till att en övergripande helhetssyn saknades.
• Av de skador 67-åringen ådrog sig, kan flertalet ensamma eller i samverkan ha bidragit till eller orsakat den försämring som inträffade. Så också sekundärt tillkomna faktorer, skriver analysteamet.

Analysteamets åtgärdsförslag

• Inrätta en intermediäravdelning.
• Garantera alla patienter samma patientsäkerhet. (I det här fallet gick en akut höftoperation före operationen av 67-åringen på grund av man prioriterade ”höftspåret”, som är en målrelaterad ersättning för akuta höftoperationer).

Analysteamet skriver:

”I ett allt hårdare ekonomiskt klimat finns uppenbara risker för prioriterings­krockar när målrelaterad ersättning utgår.
Om man vill bevara målrelaterad ersättning, måste samma patientsäkerhet garanteras för övriga patientgrupper. Går inte det bör den målrelaterade ersättningen ifrågasättas.”

• För att undvika prioriteringskrockar måste vid behov ytterligare en operationssal kunna öppnas, alternativt att man utnyttjar befintliga resurser på sjukhusets operationsavdelningar.
• Skapa möjlighet att använda en fyrsal på avdelningen med bemanning dygnet runt där patienter kan placeras som kräver konstant övervakning.
• Begreppet ”kirurgiskt friad” behöver klargöras.
• Rapportering bör alltid göras av vårdande enhet. SBAR bör används för säkrare överraportering. (SBAR står för Situation, Bakgrund, Aktuellt tillstånd, Rekommendation och är en standardiserad metod att överföra information i komplexa miljöer).
• Inför en funktion i form av ”teamleader” som har en övergripande syn och samordnar behov av vård, undersökningar och behandlingar samt informationsöverföring.

I händelseanalysen konstateras också brister i journalsystemet när det gäller möjligheten att hitta adekvata sökord för planerade åtgärder, ordinationer och uppföljningar.

Analysteamet skriver: ”Journalsystemet Melior innehåller för mycket data, för många fakta med upprepningar som gör att viktig information i journalen blir svår att ta till sig”.

Äldre kvinna glöms bort och hittas medvetslös i korridoren på akuten

Den diabetessjuka kvinnan hittas av en sjuksköterska som slutat sin tjänst när hon passerar förbi akuten på väg hem. Sköterskan ingriper och får liv i den 80-åriga kvinnan.


Verksamhetschefen: ”Svår brist på vårdplatser och undermålig bemanning medförde att ett avgränsat och lättbehandlat tillstånd inte uppmärksammades och behandlades i tid. Den akuta försämringen på akutmottagningen hade helt kunnat undvikas om personalen haft en rimlig möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter.”

Den diabetessjuka 80-åriga kvinnan kommer till akuten i Lund med ambulans kl 14.30 efter att ha insjuknat med sluddrigt tal och förvirring. Hon har fått glukos direkt i blodbanan i ambulansen och förbättrats. På akutmottagningen ordineras hon fortsatt glukosdropp och mat och dryck.

Något som aldrig verkställs i den kaotiska röra som råder på akuten. I stället blir kvinnan liggande på en brits i korridoren där hon glöms bort.

Kl 18.00 uppmärksammar en sjuksköterska som arbetat administrativt under dagen och är på väg hem den 80-åriga kvinnan liggande medvetslös på britsen i korridoren bland en mängd andra patienter.

I sin rapport skriver sjuksköterskan:

”Jag har arbetat administrativt hela dagen och vid 18-tiden när jag ska gå hem går jag upp på akuten för att lämna personalplaneringen. När jag kommer upp i triaget möts jag av en stökig avdelning. Hög ljudnivå, stimmigt, mycket patienter överallt…

…Vid torget går jag förbi en kvinna på en brits…får en konstig känsla att det är något som inte stämmer. Driftsledande sjuksköterskan kommer och jag frågar om man vet vad kvinnan sökt för. Vi tittar i patientliggaren; hypoglykemi.
Den driftsledande sjuksköterskan försöker tilltala patienten men får inget svar. Jag smärtstimulerar patienten genom att trycka på patientens bröstben utan någon reaktion. B-glukos är 2.0. Jag hämtar 30 % glukos omgående och sprutar in 10 ml X 3. Patienten svarar på behandlingen. I röran som utspelar sig på torget får jag inget grepp om vem som är ansvarig för patienten…Eftersom det är mycket patienter på akuten och alla verkar ha fullt upp så stannar jag en stund hos patienten och fixar smörgås och mjölk”.

Verksamhetschefen och patientsäkerhetssamordnande läkare på akuten skriver i sitt yttrande:

”Som framgår av bifogade yttrande var arbetsbelastningen på akutmottagningen vid den aktuella tidpunkten extremt hög. Vid denna höga belastning förloras kontrollen över arbetssituationen och möjligheten att göra adekvata medicinska prioriteringar.

I sin sammanfattning skriver de:

”Svår brist på vårdplatser och undermålig bemanning medförde att ett avgränsat och lättbehandlat tillstånd inte uppmärksammades och behandlades i tid. Den akuta försämringen under vistelsen på akutmottagningen hade helt kunnat undvikas om personalen haft en rimlig möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter”.

70-årig kvinna dör av blodförgiftning

En 70-årig kvinna kommer till akutmottagningen med smärta i arm och handled. Hon remitteras efter många timmars väntan till handkirurgen som påbörjar utredning och behandling av sepsis. Trots insatta åtgärder förbättras inte kvinnans allmäntillstånd. Når det blir kris finns inga intensivvårds­platser.

Handkirurgens verksamhetschef: ”Behovet av bemanning och vårdplatser kan inte nog understrykas. Belastningen på våra vårdenheter har accentuerats påtagligt under de senaste åren på grund av fokus på ekonomi. Förhållandena tycks inte ändras, dvs hög risk för upprepning.”

Detta visar sjukhusets händelseanalys

Den 70-åriga kvinnan kom till akutmottagningen på Skånes universitetssjukhus med tilltagande smärta i arm och handled. Efter många timmars väntan remitteras hon till handkirurgiska kliniken på grund av misstänkt mjukdelsinfektion i underarm/handled.

På handkirurgen påbörjas utredning och behandling för misstänkt sepsis (blodförgiftning). Trots insatta åtgärder förbättras inte kvinnans allmäntillstånd.

Handkirurgen efterlyser då intensivare övervaknings- och behandlingsmöjligheter, men det är fullt överallt. Handkirurgen får med extrahjälp vårda den svårt sjuka kvinnan postoperativt på en av sina avdelningar.

Efter en dryg timme på avdelningen försämras kvinnans allmäntillstånd ytterligare och hon överförs då till intensiven där komplikationer tillstöter och den 70-åriga kvinnan avlider.

I händelseanalysen är verksamhetschefen på handkirurgen mycket kritisk till bristen på vårdplatser. Så här skriver han i sitt utlåtande:

”Behovet av adekvat bemanning och vårdplatser kan inte nog understrykas.
Patienter med hotande eller manifest sepsis handläggs dagligen framförallt vid våra infektions- intensivvårdsenheter, samt operation. Bör också vårdas på dessa enheter.

Belastningen på våra vårdenheter har accentuerats påtagligt under de senaste åren bland annat på grund av friställning av personal, fokus på produktion och ekonomi. Förhållandena tycks inte ändras, dvs hög risk för upprepning. Antalet vårdplatser har skurits ned under de senaste åren. Detta medför ibland svåra prioriteringar och diskussioner snarare än ett generöst omhändertagande. Hög risk”.

Handkirurgiska klinikens verksamhetschef menar också att det är helt oacceptabelt att kvinnans make själv fick köra henne från akuten till handkirurgen.

– Svårt sjuka patienter ska inte själva behöva svara för transport till och från akutmottagningen, skriver han.

Han är också kritisk till insatserna innan patienten kom till handkirurgen.

Först vid ankomst säkrades intravenösa infarter, togs blododlingar och påbörjades intravenös vätske- och antibiotikabehandling.