• 01 juli 2019
• 1
• AV: Adam Öhman

Bättre än den förra, fel grundidé och viktigt att undvika undanträngningseffekter.

Den uppdaterade kömiljarden ska korta vårdköer och minska väntetider. Från olika läger hörs positiva tongångar, men samtidigt ventileras farhågor och frågetecken, inte minst från fackligt håll.

– Denna gång måste man lyssna på vad som sägs på vårdgolvet, säger Karin Båtelson, ordförande för Sjukhusläkarna. 

Socialminister Lena Hallengren presenterade nyligen satsningar på hälso- och sjukvården på totalt 9,4 miljarder kronor, varav den största nyheten handlade om den så kallade uppdaterade kömiljarden, och kort tid därefter skickade Sveriges kommuner och landsting (SKL) ut information om överenskommelsen för 2019.

Totalt omfattar överenskommelsen 1,61 miljarder kronor, varav 80 procent av pengarna är bundna till prestationer. Planen är att den uppdaterade kömiljarden ska ta hänsyn till varje regions särskilda förutsättningar. Regionerna får med den nya modellen pengar om de kortar väntetiderna till besök inom specialistvården eller till operation jämfört med föregående år, oavsett vilken nivå de utgick ifrån.

Regionerna måste visa att de har minskat väntetiderna i vården från hösten 2018 till hösten 2019 för att kunna ta del av stödet. Pengar betalas också ut till de regioner, i vilka minst 71 procent av patienterna får en operation eller kommer i kontakt med specialistvården inom 60 dagar. Här handlar det alltså om närmare 1,3 miljarder kronor, som ska betalas ut i december. Överenskommelsen skiljer sig således från tidigare kömiljard, eftersom prestationskraven i första hand baseras på relativa mått.

Resterande 20 procent av de 1,61 miljarderna fördelas mellan regionerna beräknat på antalet invånare. De cirka 320 miljonerna betalades ut i samband med att överenskommelsen blev klar i juni, och är kopplade till prestationskrav för utvecklad uppföljning och förbättrad rapportering till väntetidsdatabasen.

– Det här är ett stort steg framåt jämfört med tidigare modell. När staten stimulerar med sådana här incitamentsmodeller är det viktigt att det går till att utjämna skillnader i Sverige, och det är mycket mer utbyggt i den här modellen, säger Levi Siljemyr, ansvarig för regiongemensam produktionsstyrning i Västra Götalandsregionen.

Lotta Håkansson, förbundsordförande för Reumatikerförbundet, är av en liknande åsikt.

– Det är bra att man jämför varje region med sig själv, i stället för att jämföra regioner sinsemellan. Det är stora skillnader mellan regionerna, säger hon.

Den här gången hoppas vi på en dialog under införandet. Karin Båtelson, Sjukhusläkarna

Karin Båtelson, förste vice ordförande i Läkarförbundet och ordförande för Sjukhusläkarna, är avvaktande.

– Den nya kömiljarden ska ju premiera kontinuitet och hellre vara mer flexibel efter medicinska behov, samt patientens behov. Den här gången hoppas vi på en dialog under införandet. Vid förra kömiljarden tog det flera år för oss att få beslutsfattarna att förstå nackdelarna. Det är nog bra med statistik, men det behöver inte kräva så mycket resurser. Denna gång måste man lyssna på vad som sägs på vårdgolvet.

Regionerna ska också lämna in en redovisning med en nulägesrapport som kan ligga till grund för utvecklingen av en regional handlingsplan under 2020. I rapporten ska regionerna särskilt beskriva hur de arbetar och avser att arbeta för att patienter med kroniska sjukdomar ska få vård i rimlig tid.

Politiken har meddelat att kömiljarden ska omfatta hela vårdkedjan med särskilt fokus på kroniska patienter, där vite eller sanktioner ska åläggas regioner som inte klarar vårdgarantin. Det är emellertid inte klart hur ett sådant styrsystem ska se ut.

Systemet med tidigare kömiljarden fick kritik, bland annat för att följden blev att kroniskt sjuka fick vänta längre på återbesök, samtidigt som enklare åkommor gavs förtur.

– Den gamla kömiljarden var inte direkt den bästa lösningen för personer med kroniska sjukdomar. Lena Hallengren har ju sagt att man nu ska ta hänsyn till personer med kroniska sjukdomar. Om det verkligen blir så får vi väl se. Jag är försiktigt optimistisk, men det gäller att systemen klarar av det, säger Lotta Håkansson.

– Det finns inte anledning att vara lika kritisk mot den uppdaterade kömiljarden, som mot den förra. Om man följer den inriktning som är uttalad, att man verkligen tar itu med problemen och möter kroniker, då kommer det att bli bättre än tidigare. Men vi får ju se om det verkligen blir så…

Karin Båtelson:

– Nackdelarna med den gamla kömiljarden var undanträngning – inte bara av äldre utan av alla återbesök – att utredningar inte ingick och den statiska gränsen av 90 dagar som alla skulle vänta.

Problemet är att det tyvärr inte kommer hända särskilt mycket. Arne Björnberg, Health consumer powerhouse

Arne Björnberg, styrelseordförande för analysföretaget Health consumer powerhouse och professor i hälsostyrning, säger förvisso att den uppdaterade kömiljarden är bättre än den förra, men han är starkt kritisk mot det han kallar basfilosofin. Företrädare för företaget har med kraft kritiserat färdriktningen för svensk sjukvård, som den presenteras i januariavtalet.

– Problemet är att det tyvärr inte kommer hända särskilt mycket. Det är genant att vi i Sverige har accepterat att det får finnas väntetider. Det är alldeles för få som grips av raseri när man hör om det. Den kulturen måste vi bli av med, säger han.

– Jag tycker att det är tragiskt. Den nya kömiljarden bekräftar än en gång att svenska politiker bara har ett verktyg i verktygslådan. Väntetiderna i europeisk sjukvård har inget med pengar att göra. Det handlar om mismanagement.

Han fortsätter:

– Sjukvården i många länder, Sverige inkluderat, får ju finansiering för att ta kostnader, medan de länder som saknar väntetider får finansiering för vad de faktiskt gör för patienterna. Det är den stora skillnaden. Sjukhusen måste få ersättning för vad de uträttar för patienterna, annars fungerar det inte.

På måndagen behandlades frågan om utformningen för den uppdaterade kömiljarden på ett seminarium i Almedalen, som anordnades av konsultföretaget Sirona Health Solutions. Både Karin Båtelson och Levi Siljemyr deltog tillsammans med bland annat utredaren Göran Stiernstedt och Harald Grönqvist, samordnare på SKL.

Planen är att prestationskraven med tiden ska bli mer genomgripande, i takt med att överenskommelsen om kömiljarden under de kommande åren utvecklas. Men även fördelningsmodellen vad gäller medlen till regionerna ska utvecklas. En viktig del i sammanhanget handlar, enligt parterna, om att uppdatera en målbild om vad som är att anse som god tillgänglighet ur ett patientperspektiv.

Vårdgarantin utgör fortfarande en grundläggande förutsättning i sammanhanget, men i en ansats att kömiljarden så småningom ska kunna omfatta hela vårdkedjan krävs att fler målsättningar inkluderas än vårdgarantins fyra tidsgränser. Det förutsätter dock ett påtagligt utvecklingsarbete kring den data som finns om väntetider i vården.

SKL:s väntetidsdatabas är konstruerad utifrån den nationella vårdgarantin. Det är dock inte möjligt i dag att följa väntetiden för ett helt vårdförlopp.

Jag tror att kravställningen av informationen för att kunna mäta kroniker kommer att kräva ett rigoröst förarbete. Levi Siljemyr, Västra Götalandsregionen

Senast den 1 april nästa år ska regionerna kunna redovisa alla kontakter, som besök, återbesök, utredningar, operationer, behandlingar och åtgärder inom den specialiserade vården till väntetidsdatabasen.

I årets överenskommelse handlar inrapporteringen till väntetidsdatabasen främst om att redovisa väntetider i relation till tidsgränserna i vårdgarantin. Nästa år väntas emellertid tuffare krav i överenskommelsen. Däribland kan uppföljning av väntetider till återbesök som är mätta efter medicinskt måldatum komma att utgöra en del av nästa års överenskommelse.

– Eftersom vi inte vet hur mätningar vad gäller kroniker kommer att gå till kan man säga att upplägget, rent teoretiskt, utifrån det vi vet nu, har fångat allting. Men utöver kroniker och vårdgarantipatienter finns det ju cancerpatienter och andra patientgrupper. Det finns fortfarande flera saker man kan fundera på, säger Levi Siljemyr, företrädare för Västra Götalandsregionen.

Man måste vara vaksam och undvika undanträngningseffekter. Lotta Håkansson, Reumatikerförbundet

Han framhåller att det kommer att krävas en hel del tankearbete för hur man ska mäta och följa upp saker som man inte har mätt på det här sättet tidigare.

– Jag tror att kravställningen av informationen för att kunna mäta kroniker, så att säga, kommer att kräva ett rigoröst förarbete. Det låter svårt, säger Levi Siljemyr.

Lotta Håkansson ser en risk att man ute i regionerna kör på i gamla hjulspår.

– Frågan är om man verkligen tänker på ett annorlunda sätt ute i regionerna. Man måste verkligen tänka till, så att man inte gör liknande fel som tidigare. Man måste vara vaksam och undvika undanträngningseffekter, säger hon.

– Det mest centrala vid utformningen av kömiljarden är att man aktar sig för att premiera snabba klipp. Initiativet måste anpassas till hur verkligheten ser ut. Demografin förändras, och då måste man ha system som gör att de som har störst behov får tillgång till vården.

Karin Båtelson betonar att det krävs en rad insatser för att på allvar komma till rätta med köerna.

– För att klara köer inom specialistvården nu och i framtiden behöver vi arbeta efter medicinska prioriteringar, fler öppna vårdplatser, personal som vill stanna kvar och utvecklas, tillräckligt antal AT/ST-platser och insatta och modiga chefer. Allt som skapar en bättre arbetsmiljö ger mer och bättre sjukvård.