Nu ska Sverige följa Danmarks exempel
Nyheter
Med »standardiserade vårdförlopp« hoppas staten och landstingen på en mer jämlik och tillgänglig cancervård med kortare tider av oviss oro för patienterna, mindre kostsamma utredningsprocedurer och ökade chanser att bota cancern. Det handlar om logistik, nytänkande och ett par miljarder kronor.
Mef Nilbert är onkolog och chef för Regionalt Cancercentrum syd. Hon säger att cancersatsningen inte är ett projekt.
– Det här är ett förändrat synsätt som vi kommer att bära med oss.
Den som fått en remiss för utredning av en misstänkt prostatacancer får ofta vänta länge på att behandling kan inledas om farhågorna visar sig vara verkliga. I Borås var medianväntetiden 97 dagar 2013 för intermediär- och högriskprostatacancer. Och det var ändå det bästa sjukhuset.
Längst väntetid hade universitetssjukhuset i Örebro med en medianväntetid på 283 dagar.
Långdragna utredningstider
Även om intermediär- och högriskprostatacancer skiljer ut sig, både för de långa väntetiderna och den stora variationen över landet, är problemen med omotiverat långdragna utredningstider stora för de flesta cancerdiagnoser.
Mef Nilbert påpekar att det inte alltid är så stor skillnad mellan landstingen/regionerna utan skillnaderna ligger på sjukhusnivå.
– Det hänger ofta på om enskilda starka läkare har drivit och fått en bra process kring ”sin” diagnos. Men det finns inte starka läkare kring alla diagnoser på alla sjukhus. Därför blir det splittrat.
Nu satsar alltså staten nästan en halv miljard kronor om året i fyra år på att korta väntetiderna och minska de regionala skillnaderna. Vägen dit går via standardiserade vårdförlopp för de olika cancerdiagnoserna, det betyder strukturerade planer över vad som ska ingå i en utredningen och hur lång tid det får ta från väl grundad misstanke till inledd behandling.
Mef Nilbert ingår i en expertgrupp som under hösten 2014 tagit fram standardiserade vårdförlopp för fem cancerdiagnosgrupper. Hon tar urinblåsecancer som exempel. Varje år diagnostiseras 2 400 nya fall med blåscancer i Sverige, av dem dör 600 personer årligen som en direkt följd av cancersjukdomen.
– Patienter som är över 40 år med synligt blod i urinen ska utredas som en möjlig urinblåsecancer.
”Packa samman processerna”
MefNilbert säger patienterna förstås skulle kunna ha till exempel njursten eller någon skada i urinvägarna. De kommer också att få en snabb utredning, men går sedan ur förloppet.
– Vi ska egentligen inte göra mer än vi gör idag – bara packa samman processen, samordna insatserna och göra flera saker på samma gång.
De som inte har cancer blir möjligtvis överutredda, men kommer också snabbt ur systemet. Och i många fall har de symtom som ändå måste åtgärdas.
Men hon poängterar att en av tre män som är över 50 år med synligt blod i urinen kommer att ha blåscancer.
– Och då ska de få en bedömning av urolog inom en vecka och få undersökningen av blåsan gjord inom max 14 dagar.
Inspirerat av danska ”pakkeforløb”
Från behandlingsbeslut till behandling får det sedan max ta 9–15 dagar, beroende på vilken behandling som krävs.
Modellen med standardiserade vårdförlopp är inspirerad av de danska ”pakkeforløben” som tydligt kortat väntetiderna i dansk cancervård.
I Danmark finns 32 förlopp. I Norge implementerar man i höst de sista, så att man har 28 förlopp på plats. Hittills har den svenska guppen utarbetat standardiserade vårdförlopp för blodcancer, huvud- och halscancer, matstrups- och magsäckscancer, prostatacancer samt cancer i urinblåsa och urinvägar.
– De standardiserade vårdförloppen ska bli ryggraden i framtidens vårdprogram och just de här fem diagnoserna hade nya vårdprogram
Börjar från scratch
Mef Nilbert säger att man inte alls tagit hänsyn till hur det ser ut idag, utan istället frågat sig vad som är rimligt. Ett patologisvar som idag kan ta ett par eller nästan tre veckor ska man kunna få på fyra dagar och svar på en datortomografiundersökning ska gå ännu fortare.
– Man måste hinna granska bilderna för att kunna ge ett säkert svar. Men sedan är det inte meningsfullt att dröja längre. Och att planera en patient för operation ska inte behöva ta mer än ungefär en vecka, säger MefNilbert.
Kan krävas taskshifting
Men hon inser också att det är en stor utmaning att få ner ställtiderna och säger att man måste fundera på möjligheterna till taskshifting. Kanske kan sjuksköterskor eller biomedicinska analytiker få utökade arbetsuppgifter, eller så går det att göra samordningsvinster.
– Detta är ett stort logistikarbete. Men alla de patologiremisser vi har idag ska ändå svaras på, så vi har främst en puckel vi ska ta hand om.
Tanken är att ytterligare 10–13 diagnoser, bland annat lungcancer, bröstcancer, och tarmcancer, ska få standardiserade vårdförlopp redan inför 2016.
Överväldigande resultat
– Resultaten från Danmark och Norge är så överväldigande positiva att vi inte kan låta bli. I längden kommer vi att spara resurser. Det här kommer att bli mer effektivt. Framför allt kommer det att bli bättre för patienterna.
Mef Nilbert säger att besparingarna kommer att ligga i att långa och omständliga utredningsförlopp försvinner. När man väl ska starta en behandling idag så upptäcker man till exempel inte helt sällan att datortomografiundersökningen redan är en månad gammal, då måste den göras om och en underökning har gjorts helt i onödan.
– Vi är så fostrade i att tänka att först så gör jag A och sedan väntar jag på svaret, sedan gör jag B och väntar på svaret. Men här behöver man tänka i ett paket av A, B och C på samma gång.
Emotionellt och ekonomiskt kostsamt
Att strama upp utredningsförloppen är också viktigt ur ett patientperspektiv. Att gå och vänta på allvarliga besked är ångestfyllt för de flesta. Man vet att man kanske har cancer, men vet inte när behandlingen kan starta. Men tiden när patienten är under utredning är inte enbart emotionellt kostsam, den driver också upp ekonomiska kostnader.
– Patienterna ringer, hör av sig, undrar vad som händer, försöker boka om och snabba på det hela.
Enligt Mef Nilbert är både patienter och professioner nöjda i de länder som infört modellen med standardiserade vårdförlopp, och att många av hennes svenska kolleger ser fram emot att det äntligen ska hända något även här. Trots det säger hon att det också finns en skepsis. Det finns de som hävdar att det alltid måste vara viktigare att göra rätt än snabbt.
– Men vi ska inte göra sämre undersökningar för att vi ska göra dem snabbt. Det här handlar mer om att våga förändra sin logistik. Hög kvalitet i cancervården ska bevaras.
Diagnostiskt tidsfönster
Det finns också de som argumenterar att de första cancercellerna kanske har växt i flera år vid en nyupptäckt cancer och då kan det väl inte vara så viktigt med någon vecka hit eller dit. Men Mef Nilbert säger att det nu finns data som tydligt visar att det finns ett diagnostiskt tidsfönster där veckor kan påverka chansen att bli frisk.
– Speciellt vid huvud-halscancer är det helt vedertaget och det finns bra evidens, men också från till exempel lungcancer, malignt melanom och högrisk-prostatacancer, säger hon.
Även om det nya arbetssättet förväntas bli billigare på sikt krävs det till att börja med ett par miljarder kronor extra från staten, till exempel för att förstärka patologi och bild- och funktionsmedicin.
– Vi behöver också koordinatörer och en utökad kontaktssjuksköterskefunktion. En av de stora flaskhalsarna är för låg operationskapacitet.
100 % utnyttjande skapar flaskhalsar
MefNilbert säger också att extraresurser behövs för att våga sänka nyttjandegraden vid enheterna.
– Idag är vi så produktionsstyrda i vården och kör ofta mot 100 procents utnyttjande. Med ett ökat flöde blir det direkt stopp, med flaskhalsar och väntetider. Vi måste våga prata om nyttjandegrader som ligger på 80-90 procent. I någon mening kommer det att kosta för då kommer vi att ha tomma tider. Men då kan personalen göra andra saker.
Det är frivilligt för landstingen/regionerna att delta i arbetet med cancerstrategin, men alla har valt att hänga med.
Redan i mars lämnade alla in en handlingsplan till regeringen med beskrivning av hur de standardiserade vårdförloppen ska kunna införas. I och med det har också den första utbetalningen gjorts.
Involvera primärvården
Kraven för att få del av pengarna var att det skulle finnas en plan över hur man involverar primärvården. Man skulle också kunna beskriva i detalj vilka åtgärder som krävs för att införa de standardiserade vårdförloppen och hur det ska gå till att implementera dem.
– Den nya regeringen har inte velat ha en prestationsbaserad ersättning utan betalar ut pengarna som stimulansmedel. Varje landsting/region får själv avgöra på vilket sätt man arbetar. Jag kan tycka att det är lite elegant att det är så.
Samtidigt väntar en uppföljning där landsting/regioner ska redovisa hur de arbetat och vad som hänt. I november ska den första redovisningen av arbetet ske, sedan kommer nya pengar.
Kortare utredningstider
Socialstyrelsen har tagit fram koder för att kunna följa upp vilken effekt de standardiserade vårdförloppen får för såväl tillgänglighet som kvalitet.
– Man kan delvis följa det i våra kvalitetsregister, men den stora uppföljningen sker via de vårdadministrativa systemen, där har man en direkt online-inmatning av data.
Mef Nilbert berättar att det precis kommit data från Danmark som visar att för patienter som handläggs enligt standardvårdförloppen så blir utredningstiderna i snitt två veckor kortare. Det är ungefär som man förväntade sig och det är bra, säger Mef Nilbert. Men för dem som inte hade typiska symtom eller vars diagnos inte omfattas av standardiserade vårdförlopp så blir utredningstiden faktiskt några dagar längre.
– Detta måste vi ha fokus på. Blir det sämre för någon cancerdiagnos är det inte förenligt med jämlik vård. Det bästa vore att få in så många patienter som möjligt i de standardiserade förloppen.
Resultaten ska komma 2016
Även om det gäller mycket stora förändringar i både logistik och attityd är Mef Nilbert övertygad om att det går att göra cancervården både mer tillgänglig och mer rättvis över landet.
Mef Nilbert tror att detta sätt att se på en utredning av en misstänkt diagnos också skulle kunna översättas även till områden som inte handlar om cancer.
Men det första steget säger hon är att lyfta frågan. I Danmark kunde förändringar ses redan innan man hade satt absolut startdatum, just för att man började fokusera på saken.
– Vi borde se skillnader under 2016, annars har vi inte lyckats!
Fotnot: Standardiserade vårdförlopp för de första fem cancerdiagnoserna finns tillgängliga på cancercentrum.se
